От автора: Удачи всем ! Suport de curs Psihologia clinica, ULIM 2010-2011 SUPORT DE CURS PSIHOLOGIA CLINICĂPentru studenţii anului III de la Facultatea PsihologieCuprinsTULBURĂRILE MENTALE CONFORM DSM IV.. 4Tema 1. TULBURĂRILE DE ANXIETATE.. 51.1. Prezentare generală. 51.2. Epidemiologie. 61.3. Gânduri automate caracteristice diferitelor forme de anxietate. 181.4. Tratamentul 19Modulul II. TULBURĂRILE DE ADAPTARE CONFORM DSM-IV.. 19Tema 2. TULBURĂRILE DE ADAPTARE.. 192.1. Prezentare generală. 192.2. Epidemiologie. 202.3. Etiologie. 202.4. Diagnostic DSM IV.. 202.5. Diagnostic diferenţial 212.6. Tratamentul 21Tema 3. TULBURĂRILE FACTICE.. 213.1. Prezentare generală. 213.2. Epidemiologie. 223.3. Etiologie. 233.5. Diagnostic diferenţial 233.6. Evoluţia şi prognosticul bolii 243.7 Tratamentul 24Tema 4. TULBURĂRI DISOCIATIVE.. 244.1. Prezentare generală. 244.2. Factori predispozanţi 264.3. Epidemiologie. 264.4. Tratamentul 30Tema 5.TULBURĂRI DE PERSONALITATE.. 315.1. Prezentare generală. 315.2. Epidemiologie. 315.3. Diagnostic diferenţial 375.4. Etiologie. 385.5. Abordări ale tulburărilor de personalitate. 385.6. Evoluţia şi prognosticul bolii 415.7. Tratamentul 41Modulul III. TULBURĂRI PSIHOTICE CONFORM DSM-IV.. 41Tema 6. TULBURĂRI PSIHOTICE.. 416.1. Prezentare generală. 416.2. Epidemiologie. 436.4. Modele etiopatogenetice. 486.5. Factori de risc. 496.6. Tratamentul 49Tema 7. TULBURĂRI ALE IMPULSULUI. 507.1. Prezentare generală. 507.2. Epidemiologie. 507.3. Etiologie. 557.4. Tratamentul 55Tema 8. probleme de relaţionare.. 558.1. Prezentare generală. 558.2. Tipuri de probleme de relaţionare. 558.3. Tratamentul 568a. TULBURĂRILE DE SOMN.. 568a.1. Clasificarea tulburărilor de somn. 568b. Tulburări clinice ale copilului şi adolescentului 59Bibliografie.. 60SARCINI PENTRU LUCRU INDIVIDUAL.. 61 TULBURĂRILE MENTALE CONFORM DSM IVPrincipii de utilizare a DSM IV - Sistemul multiaxial de diagnosticareAxa I – pe această axă se trece diagnosticul principal (tulburări psihice), cu excepţia situaţiilor când după înregistrarea de pe axa II apare specificarea “Motivul consultaţiei” sau “Diagnostic principal”;– pot apare mai multe diagnostice, primul fiind cel principal;– pe această axă se înregistrează toate tulburările, cu excepţia “Tulburărilor de personalitate”, “Retardului mental”, “Tulburări ale impulsului nespecificate”.Axa II- pe această axă se înregistrează tulburările de personalitate, retardul mental, trăsăturile de personalitate dezadaptative, mecanismele de coping dezadaptative şi frecvent utilizate;– uneori, diagnosticul de pe această axă poate constitui “Motivul consultaţiei” sau “Diagnosticul principal”;Axa III- pe axa III se înregistrează condiţiile medicale generale;- vizează afecţiuni ca: tulburări infecţioase, neoplasm, tulburări endocrine, metabolice, imunologice, afecţiuni ale componentelor constitutive ale sângelui, boli ale sistemului nervos şi organelor de simţ, tulburări ale sistemului circulator, tulburări ale aparatului respirator, tulburări ale aparatului digestiv, tulburări ale aparatului genito-urinar, afecţiuni dermatologice, probleme legate de graviditate, boli ale sistemului muscular şi osos, anomalii congenitale, răniri sau intoxicaţii cu substanţe toxice.OBSERVAŢIE: Dacă tulburarea psihică este considerată a fi consecinţa directă a unei condiţii medicale generale, aceasta se înregistrează pe axa I (“Tulburări mentale datorate unor condiţii medicale generale”), afecţiunea somatică trecându-se şi pe axa III.Axa IV- pe această axă se trec stresori negativi şi pozitivi (dacă se apreciază că aceştia constituie sau conduc la o problemă;- în general, se înregistrează condiţii care au apărut cu cel mult un an înainte de declanşarea simptomatologiei, dar se pot nota şi probleme din trecutul mai îndepărtat, dacă acestea sunt relevante.OBSERVAŢIE: Problemele psiho-sociale şi de mediu se notează, de regulă, pe axa IV, dar şi pe axa I dacă sunt cauze directe ale tulburării psihice (“Alte condiţii care pot constitui ţinta intervenţiei terapeutice”)Axa V- indicele global de evaluare este o măsură a nivelului general de funcţionare;- este util pentru planificarea terapiei, evaluarea efectelor terapiei, anticiparea rezultatelor;- cotarea se face doar vis a vis de funcţionarea /adaptarea psihologică, socială şi ocupaţională; nu sunt incluse dificultăţile datorate limitărilor de ordin fizic sau care ţin de mediu.Observaţie: În cazul tuturor tulburărilor, este necesar: Să se evalueze impactul afecţiunilor somatice concomitente şi a consumului de substanţe; Diagnosticul clinic presupune ca funcţionarea şi capacitatea de adaptare a individului în viaţa familială, socială şi /sau profesională să fie sever afectate. !![b] !![/b]!![b]Tema 1. TULBURĂRILE DE ANXIETATE!![/b]!![b]1.1 Prezentare generală!![/b]Deseori, termenii de anxietate şi stres sunt utilizaţi ca şi sinonime datorită asemănărilor dintre aceştia. Accentuăm în continuare câteva aspecte importante în acest sens, astfel:- atât stresul, cât şi anxietatea presupun mecanismul discrepanţei la nivel cognitiv;- în timp ce în cazul stresului predicţiile asupra realităţii diferă de ceea ce se întâmplă cu adevărat, în cazul anxietăţii discrepanţa este între cerinţele situaţiei şi ce crede persoana că poate să facă, rezultând sentimentul de neajutorare.Anxietatea este un termen ce semnifică modificări specifice la patru nivele: subiectiv, cognitiv, comportamental şi biologic/fiziologic.La nivel subiectiv – persoana îşi descrie trăirile ca sentimente de teamă, catastrofă imediată, neputinţă, groază;La nivel cognitiv – (1) procesările şi conţinuturile informaţionale dezadaptative duc la prelucrarea preferenţială din mediu a stimulilor anxiogeni, ignorând stimulii neutri sau pozitivi din punct de vedere afectiv; (2) existenţa unei discrepanţe între ce-şi doreşte sau ce trebuie să facă persoana şi ce crede aceasta că poate face; La nivel comportamental – apare comportamentul de evitare a situaţiilor anxiogene;La nivel biologic – domină modificările induse de dezechilibrul sistemului nervos vegetativ, cu predominanţa simpaticului.Nu este necesar ca modificările specifice anxietăţii să apară simultan la cele patru nivele, într-un mod conştientizat de persoană. În consecinţă, există următoarele tipuri de anxietate, ca urmare a combinării modificărilor de la cele patru nivele:Nivelele1234567Subiectiv-cognitivComportamentalBiologic+++++-+---++--+-+-+-++ arată prezenţa modificărilor la nivelul respectiv- indică lipsa unei modificări de intensitate conştientă şi semnificativă (clinică)- Patternurile 1, 2,3,7 sunt specifice pacienţilor care apelează la psiholog sau psihiatru , datorită experienţei subiective negative;- Patternurile 4,5,6 sunt specifice pacienţilor care vor nega că suferă de anxietate, aceşti pacienţi fiind întâlniţi doar în secţiile de interne (cardiologice, ginecologie, urologie, nu şi psihiatrie) datorită modificărilor ce apar la nivel biologic;- Patternul 6 este reprezentat de conversia motorie isterică, în care apare paralizia menţinută de anxietate;- Patternurile 1,4,5,7 sunt cele care, pe termen lung, în condiţiile nerezolvării tulburărilor de anxietate, vor genera tulburări psihosomatice;- În cazul patternurilor 1 şi 7, nerezolvate şi cronicizate, tulburările de anxietate vor fi dublate de tulburări psihosomatice.Cel mai frecvent pattern întâlnit în practica clinică este 1. În funcţie de modul de interacţiune a manifestărilor vor apare tulburările cuprinse în categoria “tulburări de anxietate”:(1) atacul de panică – este definit ca o stare distinctă, în care se înregistrează apariţia bruscă a unor sentimente de teamă, teroare şi dezastru iminent. Acestea se asociază cu simptome somatice (palpitaţii, dureri de piept, senzaţie de sufocare) şi teama de a nu înnebuni sau pierde controlul;(2) agorafobia - este caracterizată prin evitarea sau suportarea cu extremă anxietate a unor situaţii sau locuri din care ieşirea poate fi dificilă (sau jenantă), sau în care este greu de obţinut ajutor în caz că persoana are un atac de panică, sau simptome specifice atacului de panică;(3) tulburarea de panică fără agorafobie – se caracterizează prin prezenţa atacurilor de panică recurente, neaşteptate şi îngrijorări persistente faţă de acestea;(4) tulburarea de panică cu agorafobie – se caracterizează prin atacuri de panică neaşteptate, recurente şi agorafobie;(5) agorafobia fără atac de panică – se caracterizează prin prezenţa agorafobiei şi a simptomelor specifice atacului de panică, fără prezenţa unor atacuri de panică neaşteptate;(6) fobiile specifice - sunt caracterizate prin prezenţa anxietăţii de nivel clinic, datorată confruntării cu o situaţie sau obiect care provoacă teamă; duce frecvent la evitarea comportamentală a stimulului anxiogen;(7) fobia socială – este caracterizată prin prezenţa anxietăţii de nivel clinic, datorată confruntării cu o anumită situaţie socială sau de performanţă; duce frecvent la evitarea comportamentală a situaţiei anxiogene;(8) tulburarea obsesiv-compulsivă – este caracterizată prin prezenţa obsesiilor (care produc anxietate accentuată sau distres) şi/sau a compulsiilor (cu rolul de a neutraliza anxietatea);(9) tulburarea de stres posttraumatic – se caracterizează prin reexperienţierea unui eveniment extrem de traumatic, acompaniată de arousal ridicat şi evitarea stimulilor asociaţi cu trauma;(10) tulburarea de stres acut - se caracterizează prin prezenţa unor simptome asemănătoare cu cele din stresul posttraumatic, care se instalează imediat după un eveniment extrem de traumatic;(11) anxietatea generalizată – se caracterizează printr-o perioadă de cel puţin şase luni de anxietate şi îngrijorări persistente;(12) anxietate datorată unei condiţii medicale generale – se caracterizează prin simptome de anxietate care sunt consecinţa directă a prezenţei unei condiţii medicale generale; dintre condiţiile medicale asociate cu anxietatea amintim:tulburările endocrine (hiper şi hipotiroidism, hipoglicemie, hiperadrenocorticism etc.);tulburări cardiovasculare (embolie pulmonară, aritmie, etc.);tulburări respiratorii ( pneumonie, hiperventilaţie etc.);tulburări metabolice (deficit de vitamină B12, porfirie etc.);tulburări neurologice ( neoplasm, tulburări vestibulare, encefalită etc. );(13) anxietate indusă de consumul de substanţe - se caracterizează prin simptome de anxietate care sunt consecinţa directă a ingestiei de alcool, droguri, medicamente sau a expunerii la substanţe toxice;(14) anxietate nespecificată anterior – se caracterizează prin prezenţa simptomelor de anxietate, care însă nu justifică acordarea unuia dintre diagnosticele anterioare.OBSERVAŢII: anxietatea de separare şi evitarea fobică limitată la contactul sexual genital sunt incluse în categoriile “Tulburări clinice ale copilului şi adolescentului”, respectiv “Tulburări sexuale şi de identitate sexuală”.!![b]1.2 Epidemiologie !![/b]!![b]1.2.1. ATACUL DE PANICĂ (cu şi fără agorafobie)!![/b] TulburareaEpidemiologieAtacul de panică (cu şi fără agorafobie)- În populaţia generală, prevalenţa este de 1,5%-3,5%;- Aproximativ o treime până la o jumătate dintre indivizii cu atac de panică au, de asemenea, agorafobie; în loturile clinice, agorafobia apare chiar mai frecvent;- Atacul de panică fără agorafobie apare de două ori mai frecvent şi atacul de panică cu agorafobie de trei ori mai frecvent la femei comparativ cu bărbaţii.Agorafobie fără atac de panică- În populaţia clinică, peste 95% dintre pacienţii cu agorafobie au sau au avut şi atac de panică;- În populaţia generală, frecvenţa agorafobiei fără atac de panică este mai mare decât frecvenţa atacului de panică cu agorafobie (deşi există critici legate de modalităţile de evaluare).- Apare mult mai frecvent la femei, comparativ cu bărbaţii.TulburareaTeorii explicativeAtacul de panică fără agorafobieTeoria cognitiv-comportamentalăSecvenţa mecanismelor etiopatogenetice în atacul de panică este următoarea:- Apariţia unei stări de arousal (consum de cafea, efort fizic etc.);- Interpretarea în termeni de boală a acestei stări, asociată cu sentimentul lipsei controlului şi iminenţei unei crize;- Această interpretare amplifică modificările induse de SNV la punctul 1, intrându-se într-un cerc vicios (cauza şi efectul îşi schimbă locul).Teoria psihanaliticăExistă patru tipuri de anxietăţi:Anxietatea idului – apare prima dată în ontogeneză dată de teama că lumea înconjurătoare va duce la pierderea autonomiei idului;Anxietatea de separare – copilul simte că se rupe de persoana semnificativă;Anxietatea de castrare – probleme legate de complexul Oedip şi Electra;Anxietatea superego-ului – apare după dezvoltarea superego-uluiAtacul de panică se leagă de anxietatea idului – pulsiunile sunt foarte puternice şi ego-ul nu reuşeşte să le blocheze, rezultând sentimentul lipsei de control asupra lumii înconjurătoare.Atacul de panică cu agorafobieTeoria cognitiv-comportamentalăEvitarea agorafobică apare datorită asocierii diferitelor situaţii cu atacuri de panică, astfel persoana învaţă să le evite pentru a minimaliza posibilitatea declanşării unui nou atac de panică. Tipul tulburăriiDiagnostic DSM IV - Criterii diagnosticeAtacul de panicăEpisod distinct de teamă intensă şi disconfort, în care patru sau mai multe dintre următoarele simptome debutează brusc şi ating apogeul într-o perioadă de 10 minute:Palpitaţii, ritm cardiac accelerat;Transpiraţii;Tremurături;Senzaţie de sufocare;Dureri de piept;Greaţă şi dureri abdominale;Senzaţie de ameţeală şi leşin;Derealizare (detaşare de realitate) sau depersonalizare (detaşare de sine);Teamă de a nu pierde controlul sau de a nu înnebuni;Teamă de a nu muri;Parestezii (senzaţie de amorţeală sau furnicături);Frisoane sau puseuri de căldură.AgorafobiaA - experienţierea unor stări de anxietate în situaţii sau locuri din care ieşirea poate fi dificilă (sau jenantă) sau în care este greu de obţinut ajutor în caz că persoana are un atac de panică sau simptome specifice atacului de panică (Ex. locuri aglomerate, singur acasă, pe un pod, într-un mijloc de transport, într-un loc izolat);B – situaţiile sunt evitate sau suportate cu dificultate.Atacul de panică (cu şi fără agorafobie)A1 – atacuri de panică recurente, neaşteptate;A2 – cel puţin unul dintre atacuri a fost urmat de cel puţin o lună de:Îngrijorări persistente legate de probabilitatea apariţiei unui nou atac de panică sau;Îngrijorări legate de implicaţiile sau consecinţele atacului sau;Modificări importante de comportament legate de prezenţa atacurilor de panică;B –prezenţa sau absenţa agorafobiei (cu sau fără agorafobie).Agorafobie fără atac de panicăprezenţa agorafobiei asociată cu teamă de a nu dezvolta simptome asemănătoare atacului de panică;nu au fost satisfăcute niciodată criteriile pentru atacul de panică;dacă se asociază cu o condiţie medicală generală, teama este disproporţionată. Diagnostic diferenţial Tulburarea de atac de panică (cu şi fără agorafobie)Tulburarea cu care se face diagnostic diferenţialIndici de diferenţiereAlte tulburări în care poate apare atacul de panică (fobie socială, tulburare obsesiv-compulsivă, PTSD, anxietate de separare, tulburare delirantă)Atacul de panică în tulburarea de atac de panică apare recurent şi neaşteptat (“ca din senin”), fie iniţial, fie pe parcursul tulburării. La celelalte tulburări, panica este asociată cu situaţii sau obiecte specifice;Evitarea agorafobică se distinge prin obiectul temei – frica de a nu avea un alt atac de panică. Agorafobia fără istoric de atac de panicăTulburarea cu care se face diagnostic diferenţial Indici de diferenţiereTulburare de atac de panică cu agorafobie- în agorafobie, nu există în istoricul personal nici un atac de panică; evitarea rezultă din teama de umilire sau neputinţă datorită unor simptome asemănătoare paniciiFobie socială- teama de a nu acţiona într-o manieră umilitoare sau jenantă (fobia socială) versus teama de a nu se pune într-o postură umilitoare datorită dezvoltării unor simptome de panică (agorafobie).Fobii specifice- teama de situaţii de unde ar fi dificil de plecat sau unde nu s-ar putea obţine ajutor în cazul unor simptome de panică (agorafobie) versus teama de situaţii specifice (fobia simplă).Episod depresiv major- refuzul de a ieşi din casă datorită lipsei de energie, ahedoniei, apatiei (episod depresiv major) versus refuzul de a ieşi din casă de teamă că nu va putea obţine ajutor în eventualitatea unor simptome de panică (agorafobie)Tulburare delirantă- evitarea unor situaţii de teamă că nu va putea obţine ajutor sau că se va pune într-o postură jenantă în eventualitatea unor simptome de panică (agorafobie) versus teama de persecuţieAnxietatea de separare- refuzul de a părăsi casa şi persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a părăsi casa de teamă că nu va putea obţine ajutor în eventualitatea unor simptome de panică (agorafobie). !![b]1.2.2 FOBIILE SPECIFICE!![/b]TulburareaEpidemiologieFobiile specifice- În populaţia generală, prevalenţa este de 10%-11,3%;- Aproximativ 75%-90% dintre persoanele cu fobii de animale, fenomene naturale sau forme situaţionale de fobii sunt femei;- Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu teamă de înălţime sunt femei;- Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu fobie de sânge / injecţii / rănire sunt femei.TulburareaTeorii explicativeFobiile simple/ specificeTeoria cognitiv-comportamentalăExistă două tipuri de fobii, cu şi fără cogniţii dezadaptative:Stimulul fobic joacă rolul stimulului condiţionat iar reacţia anxioasă reprezintă răspunsul necondiţionat;Cogniţiile dezadaptative (negativ exagerate faţă de stimulul fobic; ex., “câinii sunt animale periculoase, turbate”) amplifică simptomatologia anxioasă şi generează comportamentul evitant.Când nu apar cogniţiile dezadaptative, persoana îşi consideră reacţia ca fiind iraţională şi nejustificată, generându-se totuşi comportamentul evitant.Evitarea duce la dispariţia anxietăţii, fiind astfel întărită negativ.Teoria psihanaliticăFobiile simple se leagă mai ales de anxietatea de castrare (vezi complexul Oedip şi Electra). Pulsiunile sexuale îndreptate spre mamă sunt reprimate fără succes iar apoi sunt sublimate, rezultând fobii simple. Tipul tulburăriiDiagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Fobiile simple/specificeteamă ilogică, accentuată şi persistentă declanşată de prezenţa sau anticiparea prezenţei unui obiect sau situaţie specifică;contactul cu stimulul fobogen provoacă aproape invariabil un răspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panică declanşat sau favorizat de o situaţie (situaţional);persoana recunoaşte că frica sa este exagerată şi ilogică;situaţia fobică este evitată sau suportată cu dificultate. Diagnostic diferenţial Fobiile simple /specificeTulburarea cu care se face diagnostic diferenţial Indici de diferenţiereTulburarea de panică cu agorafobie- Evitarea unor situaţii de teama unui atac de panică (tulburare de atac de panică cu agorafobie) versus evitarea unor situaţii specifice.Fobia socială- Obiectul fricii este evaluarea socială (fobie socială) versus o situaţie sau obiect specific (fobii simple).Stresul posttraumatic- Evitarea unor situaţii specifice (fobii specifice) versus evitarea situaţiilor anterior asociate cu trauma (PTSD).Tulburarea obsesiv-compulsivă- Evitarea este asociată cu conţinutul obsesiei (OCD) versus evitarea unor situaţii specifice.Anxietatea de separare- Refuzul de a părăsi casa şi persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a te expune la situaţii specifice.Ipohondria- Preocupare cu gândul că are o boală gravă (ipohondrie) versus preocupare cu gândul că ar putea contacta o boală (fobie specifică).Tulburări alimentare (bulimie, anorexie)- Evitarea alimentelor şi aspectelor legate de alimentaţie (tulburări alimentare) versus evitarea unor obiecte specifice (fobie simplă).Schizofrenia şi alte tulburări psihotice- Evitarea unor activităţi ca răspuns la delir, dar teama nu e percepută ca fiind nejustificată şi exagerată (tulburări psihotice) versus evitarea unor situaţii specifice, iar teama este percepută ca fiind exagerată (fobii simple). !![b] !![/b]!![b]1.2.3 FOBIA SOCIALĂ!![/b]TulburareaEpidemiologieFobia socială- În populaţia generală, prevalenţa este de 3%-13%; majoritate persoanelor afectate se tem să vorbească în public (mai puţin de jumătate se tem să discute cu persoane străine sau să cunoască persoane noi; mai rar apare teama de a mânca sau bea în public, ori de a utiliza toaletele publice);- În populaţia clinică, majoritatea pacienţilor se tem de mai multe situaţii publice;- Persoanele cu fobie socială sunt spitalizate rar; tratamentul se face frecvent ambulatoriu;- În populaţia generală, este mai frecventă la femei, dar în populaţia clinică apare la fel de des la femei ca şi la bărbaţi (uneori chiar mai frecvent la bărbaţi). TulburareaTeorii explicativeFobia socialăTeoria cognitiv-comportamentalăExistă două tipuri de fobie socială, cu şi fără cogniţii dezadaptative.Secvenţa mecanismelor etiopatogenetice este următoarea:- Neajutorare (persoana nu ştie cum să răspundă cerinţelor sociale, aceasta generând o stare de anxietate);- Anxietatea, care poate fi amplificată de cogniţii dezadaptative despre situaţiile sociale (“trebuie să arăt perfect”);- Persoana nu ştie cum să răspundă anxietăţii generate, ceea ce amplifică mai mult anxietatea şi declanşează comportamentul evitant;- Evitarea duce la dispariţia anxietăţii, fiind astfel întărită negativ.Teoria psihanaliticăFobia socială ca şi agorafobia se leagă mai ales de anxietatea de castrare (vezi complexul Oedip şi Electra). Tipul tulburăriiDiagnostic DSM IV - Criterii diagnosticeFobia socialăteamă accentuată şi persistentă de una sau mai multe situaţii sociale sau de performanţă, în care pacientul ia contact cu persoane necunoscute sau este expus la evaluarea celorlalţi. Pacientul se teme că va acţiona (sau va manifesta anxietate) într-o manieră umilitoare sau jenantă;contactul cu stimulul fobogen provoacă aproape invariabil un răspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panică declanşat sau favorizat de o situaţie (situaţional);persoana recunoaşte că frica sa este exagerată şi ilogică;situaţiile sociale sau de performanţă care provoacă teama sunt evitate sau suportate cu dificultate. Diagnostic diferenţialFobia socialăTulburarea cu care se face diagnostic diferenţial Indici de diferenţiereTulburare de atac de panică cu agorafobie- teama de a nu acţiona într-o manieră umilitoare sau jenantă (fobia socială) versus teama de a nu se pune într-o postură umilitoare datorită dezvoltării unor atacuri de panică (atac de panică cu agorafobie).Agorafobie fără atac de panică- teama de a nu acţiona într-o manieră umilitoare sau jenantă (fobia socială) versus teama de a nu se pune într-o postură umilitoare datorită dezvoltării unor simptome de panică (agorafobie).Anxietatea de separare- refuzul de a părăsi casa şi persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a părăsi casa pentru a evita situaţiile sociale; disconfortul apare şi atunci când situaţia socială survine acasă (fobia socială).Anxietate generalizată şi fobii simple- teama de umilire, situare într-o postură jenantă sau îngrijorări legate de propria performanţă apare şi atunci când nu există situaţia de evaluare (anxietate generalizată, fobii simple) versus teama de umilire ulterioară evaluării celorlalţi (fobia socială).Tulburarea pervazivă de dezvoltare şi tulburare de personalitate de tip schizoid- evitarea situaţiilor sociale datorită lipsei de interes pentru relaţionarea cu ceilalţi (tulburare pervazivă şi tulburare de personalitate de tip schizoid) versus evitarea situaţiilor sociale ce implică contact cu persoane necunoscute, în prezenţa interesului pentru relaţii sociale cu persoane cunoscute.Tulburare de personalitate de tip evitant- distincţia este dată de perioada debutului tulburării şi severitatea şi caracterul general al acesteia.Anxietatea de performanţă, tracul de scenă, timiditatea- diagnosticul de fobie socială se pune doar dacă simptomele interferează puternic cu viaţa familială, profesională, socială a persoanei.!![b]1.2.4 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ (OCD)!![/b]TulburareaEpidemiologieTulburarea obsesiv-compulsivă- În populaţia generală, prevalenţa este de 2,5%;- Apare la fel de frecvent la bărbaţi şi femei.TulburareaTeorii explicativeTulburarea obsesiv-compulsivăTeoria cognitiv-comportamentalăSecvenţa mecanismelor etiopatogenetice este următoarea:- Prezenţa unor gânduri intruzive normale;- Interpretarea negativă a acestor gânduri şi asocierea lor cu trăiri emoţionale (anxietate); asocierea determină creşterea frecvenţei apariţiei lor;- Anticipările persoanei, frica de aceste gânduri este o altă premisă care creşte frecvenţa de apariţie.Pentru a elimina anxietatea generată de gândurile obsesive, persoana apelează la o serie de comportamente întărite negativ, care se repetă compulsiv, fiind incontrolabile deoarece reduc anxietatea resimţită.Teoria psihanaliticăTulburarea obsesiv-compulsivă este consecinţa fixaţiei şi regresiei la stadiul anal; această fixaţie generează ambivalenţă.Ca şi mecanism de apărare, se încearcă separarea conţinutului informaţional de încărcătura afectivă; dacă separarea nu funcţionează, se blochează expresia comportamentală a gândului – rezultă un comportament opus celui determinat de obsesie, care poate fi automat (compulsie) sau voluntar (reacţia inversă). Tipul tulburăriiDiagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Tulburarea obsesiv-compulsivăapar fie obsesiile, fie compulsiile.Obsesiile:gânduri, impulsuri, imagini persistente resimţite la un moment dat ca intruzive, inadecvate, care cauzează anxietate şi distres;gândurile, impulsurile sau imaginile nu sunt doar îngrijorări excesive pentru probleme de zi cu zi;persoana încearcă să neutralizeze aceste gânduri, impulsuri sau imagini cu alte gânduri sau acţiuni;persoana recunoaşte că impulsurile, gândurile sau imaginile sunt produse ale propriei sale minţi şi nu sunt impuse dinafară.Compulsiile:comportamente sau acte mentale repetitive;comportamentele sau actele mentale au rolul de a reduce distresul sau de a preveni evenimente sau situaţii neplăcute; acestea fie nu se leagă logic de aspectele pe care trebuie să le neutralizeze sau sunt excesive.B. La un anumit moment pe parcursul tulburării, persoana a recunoscut caracterul excesiv şi ilogic al obsesiilor sau compulsiilor Diagnostic diferenţial Tulburarea obsesiv-compulsivă (OCD)Tulburarea cu care se face diagnostic diferenţial Indici de diferenţiereTulburare dismorfică, fobie socială, fobie specifică, tulburări de impuls- conţinutul gândurilor se leagă de aspecte specifice – forma corpului, un obiect sau o situaţie, o acţiune (Tulburare dismorfică, fobie socială, fobie specifică, tulburări de impuls) versus alte preocupări – contaminare, ordonare, nesiguranţă, agresiviate (OCD).Episod depresiv major- preocupări obsesive legate de inutilitate, congruente cu starea afectivă (depresie) non egodistonice versus obsesii egodistonice (OCD).Anxietate generalizată- îngrijorări excesive legate de aspectele vieţii cotidiene (anxietate generalizată) versus îngrijorări considerate de persoană iraţionale şi fără sens (OCD).Ipohondrie şi fobie specifică- preocupări asociate cu teama de a nu avea o boală severă (ipohondrie), teamă de a nu contacta o boală (fobie specifică), teamă de a nu avea o boală şi a o transmite altora, dublată de comportamente compulsive orientate spre prevenirea acestui aspect (OCD).Tulburare delirantă şi alte tulburări psihotice- delir legat de situaţii mai puţin probabile şi comportamente ciudate non egodistonice (tulburări psihotice) versus obsesii legate de evenimente mai probabile - contaminarea cu microbi şi comportamente compulsive egodistonice (OCD).Ticuri şi mişcări stereotipe- ticurile şi mişcările stereotipe sunt acte motorii puţin complexe şi nu au rolul de a neutraliza anxietatea cauzată de obsesii.Tulburări alimentare şi abuzul de substanţe- comportamentele compulsive în acest caz sunt egosintonice, plăcute şi dorinţa de a le bloca ţine doar de consecinţele negative ale acestora.Tulburare de personalitate de tip obsesiv-compulsiv- preocupări generalizate cu ideea de ordine, perfecţiune şi control, ce debutează la o vârstă mică (tulburarea de personalitatea de tip OC) versus prezenţa obsesiilor şi compulsiilor (OCD).Comportamente repetitive, ritualice- apar normal în viaţa de zi cu zi; diagnosticul de OCD se pune doar dacă simptomatologia afectează negativ viaţa persoanei. !![b]1.2.6. TULBURAREA DE STRES ACUT TRAUMATIC ŞI TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC (PTSD)!![/b] TulburareaEpidemiologieStresul acut posttraumatic- Prevalenţa stresului într-o populaţie expusă la un stres traumatic sever depinde de severitatea şi durata intervenţiei agentului traumatic şi gradul de expunere la acesta.Stresul posttraumatic (PTSD)- În populaţia generală, prevalenţa este de 1%-14%;- În grupurile de risc (veterani de război, victime ale abuzurilor şi violenţei, victime ale dezastrelor naturale), prevalenţa este de 3%-58%. TulburareaTeorii explicativeStresul posttraumaticTeoria cognitiv-comportamentalăMecanismele etiopatogenetice sunt:- condiţionarea clasică – un stimul neutru se încarcă afectiv datorită asocierii cu unul care produce o reacţie automată a organismului);- neurofiziologia memoriei – stresul puternic afectează hipocampusului, astfel că doar o parte din informaţie este codată în sistemul mnezic explicit; informaţia codată la nivelul amigdalei duce la reactualizări involuntare, exprimate comportamental. Rezultă o redare lacunară a evenimentului traumatic, care poate fi completată sub hipnoză, realizându-se sentimentul de coerenţă a istoricului personal, controlabilitate şi predictibilitate. Tipul tulburăriiDiagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Stresul posttraumatic (PTSD)persoana a fost expusă la un eveniment traumatic în care:a trăit, a fost martoră sau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat ameninţări cu moartea sau rănirea gravă, decesul sau rănirea gravă sau ameninţarea integrităţii fizice a sale sau a altor persoane;reacţia persoanei a inclus teamă intensă, sentimente de neajutorare sau oroare.evenimentul traumatic este reexperienţiat frecvent într-una sau mai multe dintre următoarele modalităţi:amintiri intruzive ale evenimentului traumatic (imagini, gânduri, percepţii);coşmaruri recurente legate de evenimentul traumatic;retrăirea evenimentului la nivel de comportamente, afecte (inclusiv halucinaţii, iluzii, flashback-uri);distres intens la contactul cu stimuli interni şi externi similari unui aspect al evenimentului traumatic;reactivitate fiziologică la contactul cu stimuli interni şi externi similari unui aspect al evenimentului traumatic.evitarea stimulilor asociaţi traumei şi responsivitate generală redusă manifestate în următoarele modalităţi:încercarea de a evita gânduri, sentimente, conversaţii ce reamintesc de traumă;evitarea locurilor, activităţilor, persoanelor care reamintesc trauma;imposibilitate de a-şi aminti aspecte importante ale evenimentului traumatic;interesul sau participarea la activităţi importante sunt mult diminuate;sentiment de detaşare şi înstrăinare de ceilalţi;gama de afecte este mult restrânsă;aşteptări pesimiste în legătură cu viitorul.arousal ridicat manifestat prin:dificultăţi la dormire li insomnii;iritabilitate sau izbucniri de furie;dificultăţi de concentrare;hipervigilenţă.E. simptomele durează de mai mult de o lunăStresul acut posttraumaticA. persoana a fost expusă la un eveniment traumatic în care:a trăit, a fost martoră sau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat ameninţări cu moartea sau rănirea gravă, decesul sau rănirea gravă sau ameninţarea integrităţii fizice a sale sau a altor persoane;reacţia persoanei a inclus teamă intensă, sentimente de neajutorare sau oroare.B. în timpul sau după experienţierea evenimentului traumatic, se manifestă trei sau mai multe din următoarele simptome disociative:sentimentul de detaşare şi absenţa răspunsurilor afective;reducerea conştientizării mediului înconjurător;derealizare;depersonalizare;amnezie disociativă (nu-şi poate aminti aspecte importante din evenimentul traumatic).C. evenimentul traumatic este reexperienţiat în mod repetat.D. stimulii care reamintesc evenimentul traumatic sunt evitaţiE. prezenţa simptomelor de anxietate şi arousal ridicatF. simptomele durează între 2 zile şi 4 săptămâni şi se instalează în primele 4 săptămâni din momentul traumei. Diagnostic diferenţial Stresul posttraumatic (PTSD)Tulburarea cu care se face diagnostic diferenţialIndici de diferenţiereTulburare de adaptare- stresorul constituie o situaţie extremă de viaţă (PTSD) versus stresorul poate avea orice severitate (tulburare de adaptare).Stresul acut posttraumatic- simptomele se instalează în primele patru săptămâni după evenimentul traumatic şi dispar în decurs de o lună (stres acut posttraumatic) versus simptome ce persistă mai mult de o lună (PTSD).Tulburarea obsesiv-compulsivă- gândurile intruzive sunt experienţiate ca fiind inadecvate (OCD) versus gânduri intruzive asociate cu o traumă şi resimţite ca fireşti, normale dată fiind situaţia (PTSD).Simulare- situaţii în care există un beneficiu extern (financiar sau de altă natură). !![b]1.2.7. ANXIETATEA GENERALIZATĂ!![/b] TulburareaEpidemiologieAnxietatea generalizată- În populaţia generală, prevalenţa este de 5%;- În populaţia clinică ce prezintă tulburări de anxietate, aproximativ 12% au anxietate generalizată.TulburareaTeorii explicativeAnxietate generalizatăTeoria cognitiv-comportamentalăSecvenţele mecanismelor etiopatgenetice sunt următoarele:- existenţa unei stări de arousal fiziologic cronic. S-a demonstrat rolul stilului cognitiv dezadaptativ şi catastrofic, care menţine această stare de arousal printr-un cerc vicios. Este incriminată şi reactivitatea SNV;- apariţia unor situaţii ce generează o stare emoţională în limite normale;- arousalul cronic se suprapune peste cel generat de situaţia ţintă amplificând trăirea emoţională negativă ( putându-se ajunge la atac de panică) şi treptat comportamentul de evitare a tot mai multe situaţii sociale. Tipul tulburăriiDiagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Anxietate generalizatăîngrijorare şi anxietate excesive, via a vis de diferite evenimente şi activităţi, prezente aproape zilnic pe o perioadă de 6 luni;persoana simte că nu poate controla îngrijorările;îngrijorările se asociază cu trei sau mai multe dintre următoarele manifestări:nelinişte şi tesionare;oboseală;dificultăţi de concentrare;iritabilitate;tensiune musculară;tulburări de somn;anxietatea şi îngrijorarea nu sunt limitate la un aspect particular (o situaţie, obiect etc.). Diagnostic diferenţial Anxietatea generalizată (GA)Tulburarea cu care se face diagnostic diferenţial Indici de diferenţiereAtacul de panică- îngrijorări legate de posibilitatea unui nou atac de panică (atacul de panică) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieţii (GA).Fobia socială- îngrijorări legate de posibilitatea de a se găsi într-o postură jenantă în public (fobia socială) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieţii curente, indiferent dacă apare sau nu evaluarea socială (GA).OCD- teama de contaminare şi gânduri intruzive egodistonice (OCD) versus temeri legate de probleme curente (GA);în GA, predomină îngrijorările sub formă verbală, pe când în OCD apar frecvent imagini şi impulsuri ce atrag după ele comportamentele compulsive.Anorexie nervoasă- îngrijorări legate de creşterea în greutate (anorexie) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieţii curente (GA).Somatizare- îngrijorări legate de acuze somatice multiple (somatizare) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieţii curente (GA).Anxietate de separare- îngrijorări legate de faptul că cei apropiaţi ar putea păţi ceva sau că ar putea fi departe de ei sau de casă (anxietatea de separare) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieţii curente(GA).Ipohondrie- îngrijorări legate de posibilitatea de a fi grav bolnav (ipohondrie) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieţii curente (GA).Stresul posttraumatic- anxietatea apare ca şi consecinţă a unei traume severe (PTSD), anxietatea apare ca răspuns la stresori curenţi (GA).Tulburare de adaptare- este o categorie reziduală utilizată doar dacă simptomele nu satisfac criteriile unei alte tulburări de anxietate.Anxietatea nonpatologică- îngrijorările sunt mai controlabile, mai puţin intense, legate de mai puţine aspecte ale vieţii, mai rar însoţite de manifestări somatice şi interferează mai puţin cu capacităţile adaptative şi de funcţionare ale persoanei (anxietatea nonpatologică). !![b] !![/b]!![b] !![/b]!![b]1.3. Gânduri automate caracteristice diferitelor forme de anxietate!![/b] Denumirea tulburăriiGânduri automateComportamente specificefobia socialăCeilalţi vor vedea că sunt stresat şi anxios;Dacă mă văd anxios, vor crede că sunt ciudat şi vor spune la toată lumea;Nimeni nu va mai vrea să fie prieten cu mine, dacă toţi vor şti că sunt anxios;Datorită emotivităţii mele, toţi mă vor crede o persoană slabă;N-am nici o şansă să fiu un om de succes, dacă nu-mi pot controla emoţiile;Mă fac de râs dacă ceilalţi văd că sunt stresat şi anxios.Evită situaţiile sociale, situaţiile de performanţă, locurile în care sunt mulţi oameni;Se descurcă mai bine într-un cadru familiar şi cu prietenii apropiaţi. claustrofobiaDacă intru acolo nu voi mai putea ieşi;Locurile strâmte sunt periculose pentru că te poţi sufoca;Dintr-un spaţiu închis s-ar putea să nu mai ies şi să mor sufoca.Evită spaţiile închise, strâmte. stresul posttraumaticLumea este un loc periculos;S-ar putea ca situaţia respectivă să-mi reamintească trauma mea;M-ar putea invada oricând amintiri despre trauma mea.Evită situaţiile sau lucrurile care-i aduc aminte de trauma suferită. tulburarea obsesiv-compulsivăGândurile sau comportamentele de la care mi-e greu să mă abţin vor duce la boli sau la rănirea mea sau a altcuiva;Gândurile care mă invadează sunt absurde şi nerealiste.Se angajează în comportamente compulsive (de la care nu se pot abţine) care le diminuează anxietatea. anxietatea de separareDacă cei apropiaţi mie nu sunt aproape li se poate întâmpla ceva foarte rău.Refuză să rămână singuri. atacul de panică cu agorafobieMă fac de râs dacă am un atac de panică în public;Dacă am un atac de panică în acel loc nu pot cere ajutor;Dacă am un atac de panică în acel loc, nu voi putea ieşi la timp;Aş putea face oricând un atac de panică;Anxietate exagerată pe care o resimt va duce la declanşarea unei boli grave;Dacă sunt lăsat singur mi s-ar putea întâmpla ceva rău.Evită situaţiile sociale;Evită situaţiile sociale, situaţiile de performanţă, locurile în care sunt mulţi oameni;Evită spaţiile închise, strâmte;Evită situaţiile sau lucrurile care-i aduc aminte de atacurile de panică;Se angajează în comportamente care le diminuează anxietatea;Refuză să rămână singuri. !![b]1.4. Tratamentul!![/b]Tehnici cognitiv-comportamentale pentru modificarea comportamentelor şi cogniţiilor dezadaptative, inducerea relaxării în toate tulburările de anxietate;În stresul posttraumatic (PTSD) şi tulburarea obsesiv-compulsivă, se utilizează tehnici de control a gândurilor intruzive;În stresul posttraumatic, sunt utile tehnicile de modificare a cunoştinţelor din sistemul mnezic implicit;Terapia medicamentoasă are efect rapid, dar nu se recomandă în combinaţie cu psihoterapia (persoana va atribui remiterea simptomatologiei medicamentelor şi nu dobândirii controlului asupra acesteia).!! !!Modulul II. TULBURĂRILE DE ADAPTARE CONFORM DSM-IV !![b]Tema 2. TULBURĂRILE DE ADAPTARE!![/b]!![b]2.1 Prezentare generală!![/b]- trăsătura caracteristică a tulburărilor de adaptate constă în instalarea unor simptome emoţionale şi comportamentale (reacţii dezadaptative), de intensitate clinică, ca răspuns la intervenţia unor stresori psiho-sociali identificabili;- simptomele apar în decurs de 3 luni de la intervenţia stresorilor şi dispar de la sine după cel mult 6 luni de la încetarea acţiunii acestora; simptomele pot persista doar dacă este vorba de stresori cronici sau cu efecte de durată;- stresorii pot apare sub forma unui eveniment singular (ex., încheierea unei relaţii romantice) sau sub forma unor probleme multiple (ex., dificultăţi financiare, probleme de cuplu etc.);- tulburările de adaptare apar sub diferite forme, în funcţie de simptomele ce domină în tabloul clinic:- cu dispoziţie depresivă;- cu anxietate;- mixte, cu dispoziţie depresivă şi anxietate;- cu tulburări de comportament;- cu tulburări emoţionale (anxietate, depresie) şi tulburări de comportament;- nespecificate (acuze fizice, izolare socială, dificultăţi şcolare etc.).!![b]2.2. Epidemiologie!![/b]- foarte frecvente printre pacienţii spitalizaţi pentru intervenţii chirurgicale;- apare de două ori mai frecvent la femei;- prevalenţa în populaţia clinică este între 5%-20%;- persoanele care provin din medii socio-economice defavorizate şi sunt expuse la influenţa multor stresori constituie grup de risc.!![b]2.3. Etiologie!![/b]Stresul poate fi definit ca şi discrepanţă între solicitările situaţiei şi capacităţile autopercepute de a răspunde la respectivii stresori (R. Lazarus);Conform lui Lazarus, în aprecierea fiecărei situaţii intervin trei tipuri de evaluări:Evaluare primară – cuprinde prelucrări automate vizând interacţiunea dintre stresor – persoană, rezultând modificări cognitive, comportamentale şi biologice. Ca şi consecinţă a acestor modificări, apare o trăire subiectivă primară (situaţia este etichetată ca fiind periculoasă sau nu)Evaluare secundară – vizează mecanismele de coping care pot fi mobilizate pentru a modifica trăirea subiectivă primară cognitivecomportamentalebiologiceConfruntativeEvitativeX (mecanismele defensive) 3. Evaluare terţiară – vizează eficienţa mecanismelor coping mobilizate pentru a modifica trăirea emoţionalăAşadar, mecanismele coping intervin înainte sau după apariţia trăirii subiective, în cascadă (prelucrări succesive), ducând la aproximarea treptată a trăirii emoţionale. Deşi acest model a fost propus de Lazarus pentru stres şi emoţii, este aplicabil şi tulburărilor de adaptare.În cazul tulburărilor de adaptare, reacţia persoanei este mai intensă decât în mod normal, deoarece la nivelul individului există factori de vulnerabilitate ca:Biologici – genetici (SNV reactiv) sau dobândiţi (arousal cronic transferabil în diferite situaţii);Psiho-sociali – credinţe iraţionale şi stil atribuţional, autoeficacitatea, optimismul, pattern de cogniţii dezadaptative, suportul social, stima de sine, mecanisme coping dezadaptative dobândite în copilărie. !![b]2.4. Diagnostic DSM IV!![/b]Tipul tulburăriiCriterii diagnosticeTulburări de adaptareapariţia de simptome emoţionale şi comportamentale ca răspuns la intervenţia unor stresori identificabili şi care se instalează în cel mult trei luni de la apariţia acestora;simptomele sunt de intensitate clinică, exprimată ca:(1) intensitatea distresului experienţiat depăşeşte reacţia normală la respectivul stresor;(2) are un impact negativ semnificative asupra vieţii prsoanei, afectându-i capacitatea de funcţionare socială sau ocupaţională academică);tulburarea nu satisface criteriile pentru o altă afecţiune de pe axa I şi nu reprezintă o exacerbare a unei tulburări anterioare de pe axele I sau II;simptomele nu reprezintă reacţie de doliu;o dată ce acţiunea stresorilor s-a încheiat, simptomele persistă cel mult 6 luni.!![b]2.5. Diagnostic diferenţial!![/b]Tulburările de adaptare reprezintă o categorie reziduală, care cuprinde răspunsuri de intensitate clinică la intervenţia unui stresor identificabil, care nu satisfac criteriile pentru o altă tulburare de pe axa I.Tulburarea cu care se face diagnostic diferenţialIndici de diferenţiereStresul posttraumatic şi stresul acut posttraumaticIntervenţia unor stresori extremi şi a unei constelaţii simptomatologice specifice (PTSD, stres acut) versus intervenţia unor stresori de orice intensitate, implicând o varietate mate de simptome.Reacţia de doliuReacţie normală la pierderea unei persoane apropiate (reacţia de doliu) versus reacţie disproporţionată sau mult prelungită la pierderea unei persoane apropiate (tulburare de adaptare).Tulburări nespecificate (anxietate, depresie etc.)Reacţii atipice sau de intensitate redusă la intervenţia unui stresor identificabil (tulburări de adaptare) versus reacţii atipice sau de intensitare redusă (alte tulburări nespecificate).Factori psihologici care exacerbează o condiţie medicală generalăDiferiţi factori psihologici exacerbează o condiţie medicală generală, complică tratamentul acesteia sau cresc riscul apariţiei bolii (factori psihologici care exacerbează o condiţie medicală generală) versus apariţia simptomelor psihologice ca răspuns la stresul implicat de diagnosticarea unei condiţii medicale generale (tulburări de adaptare).Reacţii nonpatologice la stresNu duc la distres excesiv şi nu cauzează disfuncţii majore de ordin social sau ocupaţional.!![b]2.6. Tratamentul!![/b]Tehnici cognitiv-comportamentale de control al stresului şi consecinţelor acestuia.!![b]Tema 3. TULBURĂRILE FACTICE!![/b]!![b]3.1. Prezentare generală!![/b]- Tulburările factice se referă la acele simptome somatice sau psihologice produse sau inventate intenţionat, cu scopul de a-ţi asuma rolul de bolnav;- Producerea artificială a simptomatologiei constituie un act compulsiv; simptomele sunt produse conştient şi intenţionat, dar scapă controlului voluntar;- Diferenţa dintre tulburările factice şi simulare constă în scopul urmărit de persoană (un beneficiu extern identificabil în cazul simulării, în timp ce motivaţia persoanelor cu tulburări factice este nevoia psihologică de a-şi asuma rolul de bolnav, în absenţa determinanţilor externi ai acestui comportament);- În anumite condiţii (ex., lagăre de război) simularea constituie comportament adaptativ, în timp ce diagnosticul de “tulburări factice” presupune întotdeauna o psihopatologie.Există mai multe subtipuri, în funcţie de simptomatologie:(1) Tulburări factice cu simptome şi semne predominant somatice- tabloul clinic este dominat de semne şi simptome ce sugerează prezenţa unei boli somatice;- simptomele pot fi produse (ex., autoinfectare) sau inventate;- întreaga viaţă a individului este dedicată încercării de a se interna într-un spital (Sindromul Munchausen):- tabloul clinic cuprinde: durere severă, greţuri, vărsături, ameţeală, febră de origine nedeterminată, leşin, abcese şi iritaţii, sângerări datorate ingestiei de substanţe anticoagulante;- toate organele corpului constituie ţinte posibile în generarea simptomatologiei, în funcţie de cunoştinţele medicale şi imaginaţia pacientului.- pacienţii îşi prezintă istoricul bolii într-o manieră coerentă, cu implicare afectivă, dar când li se cer detalii devin foarte vagi. Pe secţiile pe care sunt internaţi creează haos, solicitând atenţie din partea personalului medical, în prezenţa căruia simptomatologia se amplifică. După comunicarea faptului că nu au nici o boală, vor apela la alţi medici pentru asistenţă;- ca şi elemente asociate, prezintă probleme legate de consumul de substanţe;- prezintă frecvent complicaţii date de intervenţiile chirurgicale repetate şi de efectele secundare ale medicaţiei prescrise.(2) Tulburări factice cu simptome şi semne predominant psihologice- tabloul clinic cuprinde în special semne şi simptome care sugerează prezenţa unei tulburări psihice;- ca şi indici ai tulburării sunt: patternul simptomatologic variat şi atipic, ce nu corespunde sindroamelor cunoscute, cursul bolii şi răspunsul la tratament extrem de neobişnuite, o exacerbare a simptomatologiei în prezenţa personalului medical şi susceptibilitate crescută la sugestiile medicului (pacientul încorporează uşor datele oferite de acesta);- tabloul clinic prezentat se potriveşte mai mult concepţiei pe care pacientul o are despre boală şi nu simptomatologiei specifice;- acuzele cele mai frecvente sunt: depresie şi ideaţie suicidară ulterior decesului partenerului de viaţă (decesul acestuia nefiind confirmat de alte surse), amnezii, halucinaţii, delir, simptome disociative;- ca şi elemente asociate prezintă tulburări asociate consumului de substanţe şi tulburări de personalitate.(3) Tulburări factice cu simptomatologie mixtă, somatică şi psihologică- tabloul clinic cuprinde semne şi simptome somatice şi psihologice, produse intenţionat.!![b]3.2. Epidemiologie!![/b]- prevalanţa în populaţia generală este relativ mică; cu toate acestea, este posibil ca multe cazuri să rămâne nediagnosticate;- prevalenţa tulburării (cu şi fără tulburări medicale asociate) în cazul pacienţilor internaţi pe diferite secţii este de 9% ; aproximativ 3% dintre pacienţii care se prezintă cu febră în diferite clinici şi spitale suferă de această tulburare;- se pare că tulburarea apare mai frecvent la bărbaţi decât la femei.!![b]3.3. Etiologie!![/b]Nu se cunosc clar mecanismele etiopatogenetice implicate. Ca şi factori de risc amintim: internări repetate pe perioada copilăriei datorită unor boli reale, abuzul sexual din partea personalului medical, resentimentele faţă de profesia medicală datorită unor tratamente inadecvate. Adesea persoanele afectate au profesiuni paramedicale de nivel mediu.Perspectiva psihanalitică- mecanismul cauzal are la bază relaţiile deficitare din copilărie; consecinţa este exprimarea compulsivă a nevoii de atenţie (conflictul din copilărie). Sentimentele avute faţă de persoanele semnificative sunt transferate asupra personalului medical datorită similitudinilor (persoane care oferă ajutor şi susţinere şi deţin monopolul cunoştinţelor în acea situaţie).Perspectiva cognitiv-comportamentalăMecanismul central este învăţarea operantă şi generalizarea stimulului; pacienţii învaţă acest comportament deoarece beneficiile sunt mai mari în comparaţie cu costurile. Treptat, apare generalizarea - acelaşi comportament este manifestat faţă de stimuli diferiţi.3.4. Diagnostic DSM IV Tipul tulburăriiCriterii diagnosticeTulburările facticeProducerea sau inventarea intenţionată a unor simptome somatice sau psihologice;Motivaţia comportamentului este asumarea rolului de bolnav;Nu există beneficii externe pentru comportament (câştiguri economice, evitarea responsabilităţii legale, etc.). !![b]3.5. Diagnostic diferenţial!![/b]Tulburarea cu care se face diagnostic diferenţialIndici de diferenţiereTulburări somatice sau mentale (tulburări psihotice, cognitive, reactive de scurtă durată) reale- posibilitatea ca o tulburare somatică sau mentală să fie, de fapt, tulburare factică există dacă se constată prezenţa unora dintre următoarele aspecte:- tabloul clinic prezent este atipic, neconform cu simptomatologia afecţiunii respective;- simptomele sau comportamentele se manifestă doar când pacientul este observat de ceilalţi;- apare noncomplianţă la tratament şi conduită agresivă în salon;- pacientul posedă cunoştinţe extensive despre terminologia medicală şi rutinele spitaliceşti;- utilizarea fără reţetă a diferitelor substanţe şi medicamente;- prezenţa urmelor unor intervenţii medicale repetate;- puţini vizitatori pe perioada spitalizării;- cursul afecţiunii este fluctuant, cu apariţia rapidă a unor complicaţii dacă examinările iniţiale nu indică prezenţa unei boli.Tulburări somatoforme- existenţa unor acuze somatice care nu pot fi atribuite în totalitate unei condiţii medicale generale produse intenţionat (tulburare factică ) versus produse neintenţionat (tulburări somatoforme).Simulare- motivaţia din spatele producerii simptomelor este un beneficiu extern, simptomele fiind suspendate când nu mai sunt utile persoanei (simulare) versus producerea simptomelor din nevoia de a-şi asuma rolul de bolnav, acesta fiind un act compulsiv, incontrolabil (tulburări factice).!![b]3.6. Evoluţia şi prognosticul bolii!![/b]- Deşi uneori tulburarea se poate limita la unul sau mai multe episoade scurte, cursul este de regulă cronic;- Debutul afecţiunii se situează în prim parte a vieţii adulte, survenind deseori ulterior unei internări pentru o problemă somatică sau mentală;- Formele cronice se caracterizează prin internări repetate pe tot parcursul vieţii.!![b]3.7 Tratamentul!![/b]- Nu există încă tehnici eficiente de intervenţie psihoterapeutică; asistenţa psihologică vizează mai ales personalul medical şi grupul primar al bolnavului care sunt incluşi în programe educaţionale cu referire la boală pentru o relaţionare mai eficientă cu bolnavul;- Personalul medical este educat să adopte o atitudine neutră faţă de aceşti pacienţi;- Un impact pozitiv au relaţia terapeutică (caracterizată prin empatie, acceptare necondiţionată, congruenţă) şi conceptualizarea oferită (se evită acuzele de simulare). !![b]Tema 4. TULBURĂRI DISOCIATIVE!![/b] !![b]4.1. Prezentare generală!![/b]Trăsătura centrală constă în destructurarea funcţiilor integrate: conştiinţă, memorie, identitate, percepţia mediului înconjurător. Destructurarea poate surveni brusc sau insidios şi poate fi temporară sau cronică.Disociere versus represieRepresia – se referă la procesul de blocare a unor conţinuturi informaţionale, care nu intră în câmpul conştiinţei şi sunt legate prin cathesis de o pulsiune sexuală sau agresivă.Disocierea - este un mecanism coping ce constă în fragmentarea cunoştinţelor referitoare la sine şi modificări în modul de autopercepere; anumite conţinuturi informaţionale sunt separate şi menţinute la o parte de celelalte; scoaterea unui conţinut informaţional din conştiinţă survine când acesta este legat de un conţinut afectiv negativ.În timp ce represia face o separare pe verticală, disocierea duce la oseparare pe orizontală (vezi figura nr.1).Din această categorie fac parte cinci tulburări:1. Amnezia disociativă – are ca şi caracteristică principală incapacitatea de a-şi aminti informaţie cu relevanţă personală, de regulă de natură traumatică sau stresantă şi care nu se datorează unei tulburări organice sau uitării naturale; există câteva tipuri de amnezii disociative:- amnezie localizată – incapacitatea de a-şi aminti conţinuturi informaţionale bine circumscrise în timp, de obicei în primele ore după un eveniment extrem de traumatic;- amnezie selectivă – incapacitatea de a-şi aminti fragmente de informaţie dintr-o perioadă circumscrisă în timp; survine după evenimente traumatice sau stresante;- amnezie generalizată – lipsa amintirilor se referă la întreaga viaţă a individului (apare mai rar);- amnezie continuă – incapacitate de a-şi aminti informaţia / evenimentele de la momentul unei traume până în prezent;- amnezie sistematizată – se referă la pierderea memoriei pentru anumite categorii de informaţie (ex., informaţia legată de o persoană anume).2. Fuga disociativă - se manifestă prin deplasarea de la domiciliu sau locul de muncă, cu asumarea unei noi identităţi şi confuzie vis a vis de identitatea anterioară;3. Tulburare de identitate disociativă (anterior cunoscută sub denumirea de MPD) – se caracterizează prin prezenţa uneia sau mai multor identităţi diferite sau personalităţi (patternuri de răspunsuri stabile ce apar în contexte diferite) ce controlează comportamentul individului, dublată de incapacitatea de a-şi aminti informaţie cu relevanţă personală; uneori personalităţile sunt total distincte, domină comportamentul şi sunt amnezice faţă de prezenţa celorlalte, alteori o personalitate domină dar conştientizează prezenţa celorlalte şi comunică cu acestea. Trecerea de la o personalitate la alta este însoţită de amnezie (accepţiunea clasică) şi survine brusc, într-un interval de secunde. Personalităţile pot fi extrem de diferite, deosebindu-se prin caracteristicile psihologice, patternul cerebral, răspuns la testele de personalitate şi inteligenţă şi chiar aspecte neurofiziologice.4. Tulburare de depersonalizare – are ca şi trăsătură de bază sentimentul detaşării de propriul corp sau minte, cu păstrarea contactului cu realitatea; apare sentimentul observării din exterior a propriei persoane şi procese mentale.5. Tulburare disociativă nespecificată – este o categorie ce include tulburări caracterizate prin simptome disociative, care nu satisfac criteriile necesare pentru diagnosticarea uneia dintre tulburările anterioare; este o categorie utilizată pentru a cuprinde: elemente legate de derealizare, în lipsa depersonalizării, stările comatoase neasociate cu o condiţie medicală generală, stările disociative care apar la subiecţii supuşi unor proceduri de persuasiune, sindromul Ganser (are ca şi caracteristică răspunsul alături) atunci când nu apare asocierea cu fuga sau amnezia disociativă, transa disociativă (specifică diferitelor culturi şi religii).!!! nu se consideră patologice manifestările care apar în cadrul practicilor religioase sau a unor activităţi culturale, care fac parte din obiceiurile anumitor comunităţi, cu excepţia situaţiilor ce implică distres şi dizabilitate.Aspecte legate de evaluare:- aproape în toate cazurile, trecerea de la o personalitate la alta se face pe fondul unui eveniment stresant;- Scala Experienţelor Disociative evaluează gradul de disociere;- aplicând această scală s-a constat că, dintre pacienţii diagnosticaţi cu tulburare de identitate disociativă:90%- declară că există o altă persoană în interiorul lor87%- declară că aud voci care le vorbesc82%- declară că aud voci care vin din interiorul lor81%- simt că o altă persoană îi controlează81%- au amnezie pentru evenimente petrecute în copilărie73%- când vorbesc despre propria persoană mai spun şi “noi”70%- declară că există o altă persoană în interiorul lor care poartă un alt nume62%- nu-şi amintesc de lucruri pe care cei din jur spun că le-au făcut56%- trăiesc sentimente de derealizare44%- nu recunosc persoane care se comportă familiar cu ei42%- observă că dispar anumite obiecte din jurul lor31%- observă că apar, nejustificat, diferite obiecte în jurul lor27%- în diferite momente, au scrisuri diferite!![b]4.2. Factori predispozanţi!![/b]- Situaţii extrem de stresante, evenimente traumatice, abuzuri fizice şi sexuale, consumul de alcool.!![b]4.3. Epidemiologie !![/b]!![b]4.3.1. AMNEZIA DISOCIATIVĂ!![/b]Epidemiologie- dintre toate tulburările disociative are prevalenţa cea mai mare;- apare mai frecvent la femei decât la bărbaţi;- apare mai frecvent în perioadele de criză şi probleme sociale (războaie, dezastre naturale).Evoluţie şi prognostic- instalarea şi terminarea pot fi bruşte sau gradate;- recuperarea este completă şi recurenţa rară;- de regulă, se înregistrează mai multe episoade de amnezie disociativă la acelaşi individ.Mecanisme etiologiceSunt de ordin psihologic, persoana încearcă să scoată din conştiinţă informaţii puternic încărcate afectiv negativ.Tipul tulburăriiDiagnostic DSM IV - Criterii diagnosticeAmnezia disociativăapariţia unui sau mai multor episoade în care persoana nu-şi poate aminti informaţie cu relevanţă personală, de regulă de natură stresantă sau traumatică, şi care nu se datorează uitării naturale;tulburarea nu se datorează unei afecţiuni neurologice sau consumului de substanţe;simtomele cauzează distres şi /sau dizabilitate. Diagnostic diferenţial Amnezia disociativăTulburarea cu care se face diagnostic diferenţialIndici de diferenţiereDelirium şi demenţă- În delirium şi demenţă, tulburările de memorie apar într-un context mai larg de deficite cognitive, de limbaj, afective, atenţionale, perceptuale şi comportamentale.Crizele epileptice- În crizele epileptice, tulburarea de memorie are un debut brusc şi este însoţită de simptome motorii şi traseu EEG atipic.Tulburare amnezică datorată consumului de substanţe, leziunilor cerebrale sau unei condiţii medicale generale- elementul de diferenţiere constă în legătura etiologică directă dintre simptomele de amnezie şi consumul de substanţe sau problemele de ordin somatic;- amnezia este, în principal, anterogradă, cu păstrarea capacităţii de a achiziţiona informaţii noi (tulburare amnezică) versus amnezie, în principal, retrogradă (leziuni cerebrale) şi tulburări de achiziţie a informaţiei noi (intoxicaţie cu substanţe).Fuga disociativă sau tulburarea de identitate disociativă- dacă amnezia disociativă apare exclusiv în cursul acestor tulburări, nu se mai pune un diagnostic adiţional de tulburare amnezică.Tulburarea de depersonalizare- dacă simptomele de depersonalizarea apar exclusiv pe perioada amneziei disociative nu se mai pune diagnosticul de tulburare de depersonalizare.Stresul acut posttraumatic, tulburării de somatizare sau PTSD- dacă simptomele de amnezie apar exclusiv în cursul PTSD, tulburării de somatizare sau stresului acut traumatic, nu se mai pune diagnosticul de tulburare amnezică.Simulare- de regulă, persoanele cu amnezie disociativă au scoruri mari la testele de hipnotizabilitate şi capacitate disociativă; indivizii simulanţi prezintă o simptomatologie floridă şi urmăresc un beneficiu extern.Declinul cognitiv datorat vârstei Înaintate sau forme nonpatologice de amnezie- elementul principal de diferenţiere constă în nivelul distresului şi dizabilităţii implicate;- există şi forme nonpatologice de amnezie infantilă, posthipnotică, pentru evenimentele din vis sau uitare naturală.!![b] !![/b]!![b]4.3.2. FUGA DISOCIATIVĂ!![/b]Epidemiologie- în populaţia generală, prevalenţa este de 0,2 %, cu tendinţa de creştere pe perioada crizelor sau a evenimentelor limită (războaie, catastrofe naturale).Evoluţie şi prognostic- recuperarea este rapidă şi recurenţa rară- durează de la zile la săptămâni sau luni- debutul simptomatologiei se leagă, de regulă, de prezenţa unor evenimente traumatice sau stresante;- pe perioada fugii, persoanele duc o existenţă “gri”, fără a atrage atenţia celor din jur.Mecanisme etiologice- se referă la motivaţia de a scăpa de evenimente dureroase din punct de vedere emoţional.Tipul tulburăriiDiagnostic DSM IV - Criterii diagnosticeFuga disociativădeplasarea de la domiciliu sau locul de muncă, asociată cu incapacitatea de a-şi aminti trecutul;asumarea unei noi identităţi (parţial sau total) şi confuzie vis a vis de identitatea adevărată;tulburarea nu se datorează consumului de substanţe sau unei afecţiuni medicale generale (ex., epilepsie de lob temporal);simptomele cauzează distres şi / sau dizabilitate. Diagnostic diferenţial Fuga disociativăTulburarea cu care se face diagnostic diferenţialIndici de diferenţiereCrize de epilepsie- deplasare de acasă cu pierderi de memorie (fugă disociativă) versus deplasare sau comportamente lipsite de scop însoţite de tulburări motorii, stereotipii, tulburări perceptive, traseu EEG atipic (fuga epileptică).Episoade maniacale- deplasare de acasă cu scop bine definit, manifestări de grandoare ce atrag atenţia celor din jur, fără asumarea unei noi identităţi (episoade maniacale) versus deplasare de acasă aparent lipsită de scop, cu asumarea unei noi identităţi (fuga disociativă).Schizofrenie- în fuga disociativă nu apar simptome negative sau delir;- în schizofrenie, dificultăţile de redare a evenimentelor de pe parcursul deplasării se pot datora nu amneziei ci vorbirii dezorganizate.Simulare- de regulă, persoanele cu fugă disociativă au scoruri mari la testele de hipnotizabilitate şi capacitate disociativă; indivizii simulanţi prezintă simptome disociative chiar în timpul interviurilor sub hipnoză şi urmăresc un beneficiu extern.Amnezia psihogenă- în acest caz, persoana nu-şi asumă o nouă identitate.!![b]4.3.3. TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIVĂ!![/b]Epidemiologie- în populaţia internată pe secţiile de psihiatrie prevalenţa este de 0,5%-2%;- în populaţia cu diagnostic psihiatric, prevalenţa este de 3%-5%;- tulburarea apare mai frecvent la femei (90% dintre persoanele diagnosticate sunt femei); femeile au, în medie, 15 personalităţi în comparaţie cu bărbaţii care au aproximativ 8;- se manifestă începând cu adolescenţa şi prima parte a vieţii adulte;- tulburarea apare mai frecvent la rudele de gradul I a pacienţilor care prezintă această afecţiune, decât în populaţia generală. Evoluţie şi prognostic- cursul afecţiunii este cronic şi recurent, cu fluctuaţii frecvente;- perioada de timp de la apariţia primelor simptome şi diagnosticarea afecţiunii este de 6-7 ani;- tulburarea este mai puţin manifestă după vârsta de 40 de ani, dar pot apare recurenţe în perioadele stresante, traumatice sau caracterizate prin abuz de substanţe. Mecanisme etiologiceCa şi factori etiologici se pot aminti: evenimentele traumatice survenite mai ales în copilărie, lipsa unui suport adecvat din partea celorlalţi, învăţarea vicariantă. Tipul tulburăriiDiagnostic DSM IV - Criterii diagnosticeTulburare de identitate disociativăprezenţa a două sau mai multe personalităţi (fiecare cu patternul său stabil de percepţie, modalitate de relaţionare, raportare la mediul înconjurător şi la sine);cel puţin două din aceste personalităţi preiau recurent controlul asupra comportamentului individului;incapacitate de a-şi aminti informaţie cu relevanţă personală, prea vastă pentru a putea fi explicată prin uitare naturală;tulburarea nu se datorează consumului de substanţe sau unei condiţii medicale generale. Diagnostic diferenţial Tulburare de identitate disociativăTulburarea cu care se face diagnostic diferenţialIndici de diferenţiereAbuzul de substanţe şi simptome disociative datorate unei afecţiuni somatice- diferenţierea se face, în principal, în funcţie de asocierea etiologică dintre simptomele specifice şi consumul de substanţe, respectiv prezenţa unei afecţiuni somatice.Simptome disociative datorare episoadelor de criză (epileptice)- aceste două tulburări pot apărea în comorbiditate; episoadele epileptice sunt scurte (30 sec.- 5min.) şi nu implică structurile de identitate şi comportament stabile specifice tulburării de identitate disociativă.Amnezie disociativă, fugă disociativă, tulburare de depersonalitare, tulburare disociativă nespecificată- tulburarea de identitate disociativă implică simptome specifice acestor afecţiuni (ex., deplasare de la domiciliu, depersonalizare, amnezie, transă de posesiune) şi constituie diagnostic primar în raport cu acestea.Schizofrenia şi alte tulburări psihotice- halucinaţii auditive, delir (tulburări psihotice) versus comunicare între personalităţi diferite (tulburare de identitate disociativă)Tulburare bipolară cu elemente psihotice- fluctuaţii de dispoziţie ciclice, cu schimbări bruşte între stări (tulburare bipolară) versus schimbarea personalităţilor (tulburare de identitate disociativă)Simulare şi tulburări factice- diferenţierea se face în funcţie de obiectivul urmărit – beneficiu extern (simulare) şi asumarea rolului de bolnav (tulburări factice). !![b]4.3.4. TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE!![/b] Epidemiologie- nu se cunoaşte prevalenţa acestei tulburări în populaţia generală şi clinică;- aproximativ 1/3 dintre persoanele care au trecut prin evenimente ce le-au pus în pericol viaţa şi 40% din pacienţii cu tulburări mentale spitalizaţi trăiesc experienţe de depersonalizare tranzitorii;- anumite elemente de depersonalizare apar la peste 70% din populaţie (fără a se ajunge la simptome de nivel clinic).Evoluţie şi prognostic- durata episoadelor de depersonalizare poate dura de la secunde la ani (în astfel de situaţii, apar tulburări asociate ca anxietatea, panica şi depresia);- evoluţia poate fi cronică, marcată de remisiuni şi exacerbări;- debutează, de regulă, în adolescenţă (mai rar după 40 de ani);- când apare în legătură cu situaţii ce pun în pericol viaţa individului, simptomatologia se instalează imediat după expunerea la evenimentul traumatic;- instalarea este rapidă, cu dispariţie graduală.Tipul tulburăriiDiagnostic DSM IV - Criterii diagnosticeTulburare de depersonalizareepisoade în care apare sentimentul detaşării de propria persoană, ca şi cum subiectul ar fi un observator extern al corpului său şi proceselor sale mentale;pe perioada experienţei de depersonalizare se menţine contactul cu realitatea externă;depersonalizarea produce distres de intensitate clinică sau /şi dizabilitate;depersonalizarea nu se datorează consumului de substanţe sau unei condiţii medicale generale (ex., epilepsie de lob temporal). Diagnostic diferenţialTulburare de depersonalizareTulburarea cu care se face diagnostic diferenţialIndici de diferenţiereAbuzul de substanţe şi simptome de depersonalizare datorate unei condiţii medicale generale- diferenţierea se face în baza asocierii etiologice dintre simptomele de depersonalizare şi consumul de substanţe, respectiv prezenţa unei afecţiuni somatice;uneori, consumul de substanţe poate intensifica manifestările disociative prezente anterior; în acest caz, se ia în considerare istoricul longitudinal al simptomelor de depersonalizare şi abuzului de substanţe.Atacul de panică, fobia socială, fobiile specifice, stresul acut şi PTSD- când simptomele de depersonalizare survin exclusiv pe perioada manifestării uneia dintre aceste tulburări, nu se mai pune un diagnostic suplimentar de tulburare de depersonalizare.Schizofrenia- contactul cu realitatea se menţine nealterat (tulburare de depersonalizare) versus contactul cu realitatea este afectat (schizofrenie).Depresia- prezenţa aplatizării afective (depresie) versus aplatizare afectivă – care apare şi când persoana nu este deprimată - asociată cu detaşare de propria persoană (tulburare de depersonalizare).!![b]4.4. Tratamentul!![/b]- Este în primul rând psihoterapeutic, cu utilizarea medicaţiei ca şi element adjuvant.Se folosesc:tehnici dinamic-psihanalitice vizând integrarea aspectelor conştiente şi a celor inconştiente;hipnoterapia – considerat tratament de elecţie – vizează utilizarea sugestiilor pentru reducerea disocieri. !![b]Tema 5.TULBURĂRI DE PERSONALITATE!![/b]!![b]5.1. Prezentare generală!![/b]Tulburarea de personalitate se defineşte ca pattern stabil de trăiri afective şi comportamente, ce deviază semnificativ de la standardul culturii de apartenenţă a respectivului individ, este generalizat şi inflexibil, are debutul în adolescenţă sau prima parte a vieţii adulte, este stabil în timp şi generează distres sau dizabilitate.- Tulburările de personalitate sunt abordate sub aspectul modelului trăsăturilor, văzute ca fiind relativ stabile transsituaţional;- Tulburările de personalitate apar atunci când trăsăturile de personalitate devin foarte inflexibile, dezadaptative şi generează dizabilitate şi distres;- Aceste tulburări pot fi egodistonice (persoana trăieşte o stare de distres) sau egosintonice (nu apare distresul legat de boală); de reţinut că, în primul caz trăirea afectivă negativă apare legat de prezenţa bolii şi reacţiile celorlalţi la aceasta, în timp ce în cel de-al doilea caz, individul nu acceptă că are o tulburare de personalitate, dar poate trăi stări de distres datorită faptului că cei din jur nu-l acceptă aşa cum este;Tulburările de personalitate sunt grupate pe baza similitudinilor descriptive:Grupa A – include tulburările de personalitate de tip paranoid, schizoid şi schizotipal. Trăsătura comună a acestora este excentricitatea.Grupa B – include tulburările de personalitate de tip antisocial, borderline, histrionic şi narcisist. Trăsăturile comune ale acestora sunt teatralitatea, emotivitatea, extravaganţa.Grupa C – include tulburările de personalitate de tip evitant, dependent, obsesiv-compulsiv. Trăsăturile comune ale acestora sunt anxietatea, teama.Tulburările de personalitate nespecificate anterior – reprezintă o categorie utilizată în două situaţii:(a) simptomele indică o tulburare de personalitate, cu trăsături aparţinând mai multor tulburări din această grupă diagnostică, însă nu sunt îndeplinite criteriile pentru a diagnostica o anumită tulburare de personalitate;(b) simptomele indică o tulburare de personalitate, dar trăsăturile sugerează o tulburare neinclusă în categorizarea DSM IV ( ex., personalitate pasiv-agresivă).!![b] !![/b]!![b]5.2. Epidemiologie !![/b] !![b]5.2.1. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP PARANOID!![/b]Epidemiologie- În populaţia generală, prevalenţa este de 0,5% -2,5%;- În populaţia clinică (pacienţi internaţi pe secţii de psihiatrie), prevalenţa este de 10% - 30%;- Se constată o prevalenţă crescută în cazul rudelor persoanelor cu schizofrenie cronică şi tulburare delirantă de tip persecutor.Trăsătura caracteristicăDiagnostic DSM IV - Criterii diagnosticeNeîncrederea şi suspiciunea faţă de ceilalţi şi motivele lor; debutează la începutul perioadei adulte şi se manifestă într-o varietate de contexte.A – neîncredere şi suspiciune faţă de ceilalţi şi motivele lor se manifestă în patru sau mai multe dintre următoarele modalităţi:(a) suspiciuni neîntemeiate că ceilalţi îl exploatează, răneşte sau înşeală;(b) neîncredere în loialitatea prietenilor şi asociaţilor;(c) ezită să se destăinuie celorlalţi de teama (nejustificată) ca aceştia să nu utilizeze informaţiile împotriva lui;(d) consideră că în spatele unor remarci sau evenimente neutre se ascunde ameninţări la adresa sa;(e) ranchiunos; nu uită insultele, injuriile;(f) simte, fără motiv întemeiat, că îi este puse la îndoială reputaţia şi caracterul şi reacţionează agresiv;(g) are mereu suspiciuni neîntemeiate legate de fidelitatea partenerului de viaţă.!![b]5.2.2. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP SCHIZOID!![/b]Epidemiologie- Apare foarte rar în populaţia clinică spitalizată;- Apare mai frecvent la rudele pacienţilor cu schizofrenie sau tulburare de personalitate de tip schizotipal.Trăsătura caracteristică Diagnostic DSM IV - Criterii diagnosticeDetaşarea de relaţiile sociale şi expresivitate emoţională redusă în situaţii interpersonale; debutează la începutul perioadei adulte şi se manifestă într-o varietate de contexte.A- detaşarea şi expresivitate emoţională redusă se manifestă în patru sau mai multe dintre următoarele modalităţi:(a) nu-şi doreşte şi nici nu agreează relaţiile apropiate, inclusiv cele de familie;(b) aproape întotdeauna preferă activităţi solitare;(c) nu este interesat de relaţiile sexuale cu o altă persoană;(d) nu prea are activităţi preferate;(e) nu are prieteni apropiaţi în afara rudelor de gradul I;(f) pare indiferent la laudele şi criticele celorlalţi;(g) este detaşat, rece, lipsit de emoţii.!![b]5.2.3. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP SCHIZOTIPAL!![/b]Epidemiologie- În populaţia generală, prevalenţa este de aproximativ 3%;- Apare mai frecvent la rudele de gradul I ale pacienţilor cu schizofrenie;- Rudele de gradul I ale pacienţilor cu tulburare de personalitate de tip schizotipal sunt mai predispuse la schizofrenie şi alte tulburări psihotice.Trăsătura caracteristică Diagnostic DSM IV - Criterii diagnosticeDeficite sociale şi interpersonale, disconfort şi capacitate redusă de a stabili relaţii apropiate, distorsiuni cognitive şi perceptuale, excentricităţi comportamentale; debutează la începutul perioadei adulte şi se manifestă într-o varietate de contexte.Deficitele şi particularităţile cognitive, perceptuale şi de comportament se manifestă în cinci sau mai multe dintre următoarele modalităţi:(a) idei de referinţă (diferite evenimente au un sens special pentru el);(b) credinţe ciudate şi gândire magică (depăşind normele culturii de apartenenţă);(c) experienţe perceptive neobişnuite, iluzii corporale;(d) gândire şi vorbire ciudate;(e) idei paranoide, suspiciune;(f) afectivitate limitată, inadecvată;(g) comportament şi prezentare ciudată, excentrică, particulară;(h) lipsa prietenilor în afara rudelor apropiate;(i) anxietate socială excesivă, ce nu scade o dată cu familiarizarea, asociată mai degrabă cu temeri paranoide decât autoevaluări negative.!![b]5.2.4. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP ANTISOCIAL!![/b]Epidemiologie- În populaţia generală, prevalenţa este de 3% pentru bărbaţi şi 1 % pentru femei;- În populaţia clinică spitalizată, prevalenţa variază între 3%-30%, în funcţie de caracteristicile populaţiei, atingând chiar valori mai mari în grupurile tratate pentru abuz de substanţe sau grupurile de infractori.Trăsătura caracteristică Diagnostic DSM IV - Criterii diagnosticeDesconsiderarea şi încălcarea drepturilor celorlalţi; debutează în adolescenţă (15 ani) şi se manifestă într-o varietate de contexte.Desconsiderarea şi încălcarea drepturilor celorlalţi se manifestă în trei sau mai multe dintre următoarele modalităţi:(a) neconformarea la norme sociale, dezinteresul pentru respectarea legilor(b) tendinţa de a-I înşela, minţi şi păcăli pe ceilalţi pentru profit personal sau plăcere(c) impulsivitate sau incapacitate de planificare(d) iritabilitate şi agresivitate, indicate de agresiuni şi confruntări fizice frecvente(e) nepăsare şi indiferenţă pentru siguranţa proprie şi a celor din jur(f) iresponsabilitate manifestată prin eşecul implicării în muncă şi onorarea obligaţiilor financiare(g) lipsa remuşcării faţă de rănirea, bruscarea sau deposedarea celuilalt manifestată prin indiferenţă sau raţionalizări!![b]5.2.5. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP BORDERLINE!![/b] Epidemiologie- În populaţia generală, prevalenţa este de 2% (de două ori mai frecventă la femei);- În populaţia clinică spitalizată, ratele de prevalenţă merg până la 20%;- În cazul populaţiei clinice cu tulburări de personalitate, prevalenţa este de 30%-60%;- Tulburarea de personalitate de tip borderline este de 5 ori mai frecventă la rudele pacienţilor ce au această afecţiune;- Personalitatea borderline este un teren propice pentru apariţia schizofreniei;- Există şi un risc familial mărit pentru tulburarea de personalitate de tip antisocial, tulburări afective şi tulburări legate de abuzul de substanţe.Trăsătura caracteristicăDiagnostic DSM IV - Criterii diagnosticeInstabilitate în relaţiile interpersonale, imagine de sine, afectivitate şi impulsivitate accentuată; debutează la începutul vârstei adulte şi se manifestă într-o varietate de contexte.Instabilitatea şi impulsivitatea se manifestă în cinci sau mai multe dintre următoarele modalităţi:(a) eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar;(b) relaţii interpersonale instabile şi intense, alternând între idealizare şi depreciere;(c) tulburări de identitate; imagine de sine şi sentiment de sine instabile;(d) impulsivitate în cel puţin două domenii cu potenţial autodistructiv (ex., comportament sexual, consum de substanţe, alimentare compulsivă etc.);(e) comportament suicidal recurent, gesturi, ameninţări, automutilare;(f) instabilitate afectivă datorată unei reactivităţi accentuate (schimbări frecvente în dispoziţie);(g) sentiment cronic de “gol sufletesc”;(h) izbucniri de furie intense şi inadecvate sau dificultăţi de a-şi controla furia;(i) ideaţie paranoidă tranzitorie, asociată cu stresul sau simptome disociative severe!![b]5.2.6. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP HISTRIONIC!![/b]Epidemiologie- În populaţia generală, prevalenţa este de 2%-3%;- În populaţia clinică spitalizată, prevalenţa este de 10%-15%.Trăsătura caracteristică Diagnostic DSM IV - Criterii diagnosticeAfectivitate excesivă şi comportamente de atragere a atenţiei celorlalţi; debutează la începutul vârstei adulte şi se manifestă într-o varietate de contexte.Afectivitatea excesivă şi nevoia de atenţie se manifestă în cinci sau mai multe dintre următoarele modalităţi:(a) se simte inconfortabil în situaţii în care nu e centrul atenţiei;(b) interacţiunea cu ceilalţi este caracterizată prin comportament inadecvat, provocator, cu accentuate tente sexuale;(c) expresivitatea emoţională este superficială şi fluctuează rapid;(d) utilizează frecvent imaginea fizică pentru a atrage atenţia celorlalţi;(e) vorbirea are tente dramatice şi este săracă în detalii;(f) manifestări de teatralitate şi expresivitate emoţională exagerată ;(g) sugestibilitate accentuată;(h) percepe relaţiile ca fiind mai intime decât sunt în realitate.!![b] !![/b]!![b]5.2.7. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP NARCISIST!![/b]Epidemiologie- În populaţia generală, prevalenţa este de 1%;- În populaţia clinică, prevalenţa este de 2%-16%;- Dintre persoanele diagnosticate cu această tulburare, 50%-75% sunt bărbaţi;- Se asociază uneori cu tulburarea de personalitate de tip histrionic;- Prevalenţa a înregistrat o tendinţă de creştere în ultimii ani.Trăsătura caracteristicăDiagnostic DSM IV - Criterii diagnosticeNevoia de a fi admirat şi lipsa de empatie; debutează la începutul vârstei adulte şi se manifestă într-o varietate de contexte.Nevoia de a fi admirat şi lipsa empatiei se menifestă în cinci sau mai multe dintre următoarele modalităţi:(a) un sentiment exagerat al propriei importanţe;(b) întreţine fantezii de succes nelimitat, putere, geniu, frumuseţe sau iubire ideală;(c) crede că este unic şi special şi trebuie să interacţioneze doar cu alte persoane sau instituţii puternice şi deosebite;(d) pretinde admiraţie excesivă;(e) consideră că i se cuvine totu;l(f) în relaţiile interpersonale îi exploatează pe ceilalţi pentru a-şi atinge scopurile;(g) lipsit de empatie; nu sesizează şi nu recunoaşte sentimentele şi nevoile celor din jur;(h) este invidios pe ceilalţi şi crede că şi ceilalţi îl invidiază;(i) adoptă o atitudine şi un comportament arogant şi condescendent.!![b]5.2.8. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP EVITANT!![/b]Epidemiologie- În populaţia generală, prevalenţa este de 0,5%-1%;- Apare la 10% dintre pacienţii cu tulburări psihice trataţi ambulatoriu;- Apare cu aceeaşi frecvenţă la bărbaţi şi femei.Trăsătura caracteristicăDiagnostic DSM IV - Criterii diagnosticeInhibiţie socială, sentiment de inadecvare, hipersensibilitate la evaluări negative; debutează la începutul vârstei adulte şi se manifestă într-o varietate de contexte.Inhibiţia socială, sentimentul de inadecvare şi hipersensibilitatea la evaluări negative se manifestă în patru sau mai multe dintre următoarele modalităţi:(a) evită profesiile ce presupun contacte interpersonale frecvente, de teama criticelor, a dezaprobării sau respingerii;(b) nu se implică în relaţii dacă nu are siguranţa că celălalt îl place;(c) este reţinut în relaţiile intime de teama de a nu fi ridiculizat;(d) îl îngrijorează ideea de a fi criticat sau respins în situaţiile sociale;(e) este inhibat în situaţii interpersonale noi, din cauza sentimentelor de inadecvare;(f) se vede pe sine ca fiind incapabil să se descurce în relaţii sociale, neatractiv şi inferior celorlalţi;(g) este extrem de precaut când trebuie să-şi asume riscuri personale sau să se implice în activităţi noi de teama de a nu se face de râs.!![b] !![/b]!![b]5.2.9. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP DEPENDENT!![/b]Epidemiologie- În populaţia generală, prevalenţa este de 2,5 %;- Apare mai frecvent la femei;- Este una dintre cele mai frecvente tulburări de personalitate întâlnite la populaţia clinică spitalizată;- Apare frecvent asociată cu tulburarea de personalitate de tip evitant.Trăsătura caracteristică Diagnostic DSM IV - Criterii diagnosticeNevoia excesivă de protecţie ce duce la comportamente submisive, dependente şi teamă de abandon; debutează la începutul vârstei adulte şi se manifestă într-o varietate de contexte.Nevoia de protecţie, comportamentul submisiv şi teama de abandon se manifestă în cinci sau mai multe dintre următoarele modalităţi:(a) întâmpină dificultăţi în luarea deciziilor curente în lipsa sfaturilor şi susţinerii celorlalţi;(b) are nevoie ca ceilalţi să-şi asume responsabilitatea pentru aspectele importante ale vieţii sale;(c) îi este greu să-şi exprime dezacordul în relaţie cu ceilalţi, de teama pierderii susţinerii;(d) îi este greu să iniţieze proiecte sau să facă lucruri de unul singur (autoeficienţă scăzută);(e) ar face aproape orice pentru a-şi asigura susţinerea şi protecţia celorlalţi, mergând până la a se oferi voluntar să facă lucruri neplăcute;(f) se simte inconfortabil şi neajutorat când este singur de teamă că nu va fi în stare să se descurce;(g) când o relaţie apropiată se destramă, caută imediat o alta în care să găsească protecţie şi susţinere;(h) este excesiv de îngrijorat vis a vis de posibilitatea de a fi lăsat să se descurce singur.!![b]5.2.10. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP OBSESIV-COMPULSIV!![/b]Epidemiologie- În populaţia generală, prevalenţa este de 1%;- În populaţia clinică, prevalenţa este de 3%-10%;- Apare de două ori mai frecvent la bărbaţi;- Este o tulburare diferită de tulburarea obsesiv-compulsivă din cadrul tulburărilor anxioase.Trăsătura caracteristică Diagnostic DSM IV - Criterii diagnosticePreocuparea legată de ordine, perfecţionism, control mental şi interpersonal, în dauna flexibilităţii, deschiderii, eficienţei; debutează la începutul vârstei adulte şi se manifestă într-o varietate de contexte.Preocuparea legată de ordine, perfecţionism, control mental şi interpersonal se manifestă în patru sau mai multe dintre următoarele modalităţi:(a) preocupare pentru detalii, reguli, liste, ordine, organizare, încât scopul principal al activităţii se pierde;(b) manifestă un perfecţionism care interferează cu realizarea unei sarcini;(c) este excesiv de dedicat muncii şi productivităţii, până la eliminarea activităţilor de recreaţie şi a relaţiilor de prietenie(d) este rigid şi excesiv de conştiincios în probleme de moralitate, etică sau valori;(e) nu poate arunca obiectele vechi, chiar dacă nu au nici o valoare sentimentală;(f) ezită să delege responsabilităţi sau să lucreze cu alte persoane, dacă acestea nu respectă strict standardelor sale;(g) este zgârcit cu sine şi ceilalţi; banii sunt adunaţi pentru zile negre;(h) este rigid şi încăpăţânat.!![b]5.2.11. TULBURAREA DE PRSONALITATE NESPECIFICATĂ!![/b]- Este o categorie utilizată pentru tulburări de personalitate care nu corespund criteriilor tulburărilor prezentate anterior; fie tabloul clinic prezintă trăsături mixte (din diferite tulburări de personalitate), fie corespunde unei tulburări de personalitate neincluse în această clasificare: tulburare de personalitate depresivă sau pasiv-agresivă.- Pasiv-agresivă – fondul este agresiv (atitudine agresivă faţă de solicitările sociale şi profesionale), dar manifestarea este de rezistenţă pasivă.- Depresivă – caracterizată prin pesimism, stimă de sine scăzută, nefericire, nemulţumire, deprimare, sentimente de inutilitate, autocritică ridicată, tendinţă de autoculpabilizare şi remuşcări.!![b]5.3. Diagnostic diferenţial!![/b]Tulburarea cu care se face diagnostic diferenţial Indici de diferenţiereTulburările psihotice- Tulburările de personalitate de tip paranoid, schizoid şi schizotipal au multe trăsături în comun cu scizofrenia, tulburările afective cu trăsături psihotice şi alte tulburări psihotice.- Diagnosticul de tulburare de personalitate se pune doar dacă simptomatologia nu apare exclusiv pe parcursul unei tulburări de pe axa I.Tulburările de anxietate- Modificările de personalitate care survin şi persistă după expunerea la un eveniment traumatic justifică un diagnostic de stres posttraumatic.- Tendinţele evitative în situaţii sociale apar şi în fobia socială şi în tulburarea de personalitate de tip evitant; diferenţa este dată de momentul debutului, severitatea dizabilităţii, varietatea situaţiilor în care se manifestă.Tulburările legate de consumul de substanţe- Nu se pune un diagnostic de tulburare de personalitate doar pe baza comportamentelor care sunt consecinţa directă a consumului de substanţe, renunţării la consumul de substanţe, activităţi ce facilitează dependenţa (ex., comportament antisocial).Modificările de personalitate datorate unei condiţii medicale generale- Nu se pune un diagnostic de tulburare de personalitate dacă modificările apar ca urmare a prezenţei unei condiţii medicale generale (ex., o tumoare cerebrală).Trăsături de personalitate care nu ating nivelul care să justifice un diagnostic de tulburare de personalitate- Trăsăturile de personalitate conturează o tulburare de personalitate doar dacă sunt inflexibile, dezadaptative, persistenţe şi cauzează dificultăţi majore în viaţa persoanei.!![b]5.4. Etiologie!![/b]De obicei, în cazul unui singur pacient cu tulburări de personalitate se constată prezenţa mai multor tipuri de astfel de tulburări.!![b]5.5. Abordări ale tulburărilor de personalitate!![/b]A. Abordările biologice- tulburările de personalitate sunt explicate prin apelul la factorul genetic;- datele de plecare în cazul acestor teorii provin din studii corelaţionale, care indică faptul că prevalenţa acestor tulburări (mai ales cele din grupul A) este mai mare la rudele de gradul I ale pacienţilor luaţi în studiu;- pe baza studiilor corelaţionale s-a arătat că în cazul:- grupului A – factorul genetic este foarte important;- grupului B –factorul genetic este important;- grupului C –factorul genetic este mai puţin influent.!!! nu se ştie cu exactitate dacă este vorba doar de substratul genetic, sau şi de un comportament învăţat. Au fost incriminaţi mai mulţi factori:factorii temperamentali – ex., colericul ar corespunde personalităţii de tip antisocial, pe când melancolicul celor de tip evitant şi dependenthormonii – ex., excesul de testosteron ar sta la baza comportamentului agresivMAO (monoaminoxidă) – excesul de MAO ar fi caracteristic persoanelor retrase (schizotipali, schizoizi), pe când deficitul de MAO ar caracteriza tendinţa de implicare în relaţiile interpersonale (histrionicii)Neurotransmiţătorii – excesul de endorfine s-ar asocia cu trăsăturile pasive, pe când deficitul de serotonină s-ar asocia cu impulsivitatea şi agresivitatea.B. Abordările psihologiceTeoria psihanalitică- există o personalitate latentă, de culise şi o personalitate manifestă;- dinamica personalităţii manifeste depinde de dinamica celei de culise;- personalitatea adultului se formează în funcţie de lupta internă de a rezolva conflictele şi fixaţia la diferite stadii de dezvoltare:- dacă fixaţia apare în stadiul I (oral, 0-1 ani), persoanele vor avea ca şi caracteristică agresivitatea verbală sau fizică;- dacă fixaţia apare în stadiul II (anal, 1-3 ani), persoanele vor fi calme, introvertite; corespunde personalităţii obsesiv-compulsive;- dacă fixaţia apare în stadiul III (falic, 3-5 ani), complexele Oedip şi Electra nerezolvate dau naştere tulburărilor nevrotice.Trăsăturile de personalitate constituie mecanisme defensive prin care copilul se apără: proiecţia în cazul personalităţii paranoide, disocierea în cazul celei borderline.Teoria cognitiv-comportamentalăConform acestei teorii, trăsăturile de personalitate sunt nume date unor răspunsuri relativ stabileAceste răspunsuri sunt:RăspunsuriDimensiuni ale personalităţiiTeorii şi modele explicativeAbordare psihoterapeuticăBiologice- vizează mai ales temperamentele- mai mult teorii biologice- pacientul este învăţat să se adapteze la lume cu problema sa (training în rezolvare de probleme)Cognitive ComportamentaleSubiective- vizează mai ales caracterul şi aptitudinile (evaluare valorică şi din perspectiva performanţei)- mai mult teorii psihologice ale învăţării; trăsăturile de caracter constituie patternuri cognitiv-comportamentale modificabile- intervenţie şi restructurare cognitivă pentru modificarea schemelor particulare şi generaleAsumpţii, legi, credinţeScheme cognitive (condiţionate şi necondiţionate)Stimuli din mediu ce interacţionează cu schemele, iar pe baza schemelor se face selecţia acestora (interacţiune cu dublu sens)Gânduri automatea) Teoria cognitivă a lui Beck & Freeman Răspunsuri cognitive, comportamentale, biologice, subiective (simptomele pe baza cărora se pune diagnosticul) Schemele cognitive- pentru a influenţa simptomatologia, trebuie modificate gândurile automate, credinţele, schemele cognitive;- schemele cognitive pot fi necondiţionate (ex., “Sunt incompetent”) şi condiţionate (ex., “Dacă nu fac lucrurile perfect, atunci nu merită să le fac deloc”);- modificarea gândurilor automate fără modificarea schemei cognitive face ca, într-un alt context, să fie generate alte gânduri automate.Tulburarea de personalitateStrategia utilizatăScheme utilizateStrategii subdezvoltateStrategii compensatoriiSchizoidIzolarea“dacă îi las pe ceilalţi să devină prea apropiaţi viaţa mea va fi insuportabilă”, “eu nu sunt ca ceilalţi”, “am nevoie să fiu lăsat în pace”Intimitate ReciprocitateAutonomieIzolareSchizotipalNeîncredereExcentricitate“lucrurile şi lumea nu sunt ce par a fi”ConformitateGândire logicăEvitare socialăGândire magicăParanoidInterpretareProiecţie“nu pot avea încredere în ceilalţi”, “cei amabili mă trişează”, “toţi îmi vor răul”, “nu trebuie să cred în nimeni”SpontaneitateInterpretareProiecţieAntisocialAtacul“eu sunt cel mai important”, “oamenii există pentru a fi trişaţi”EmpatieReciprocitateAsertivitateAgresivitateExploatareHistrionicTeatralismul“trebuie să impresionez, să atrag atenţia, să fiu considerat important”ControlulOrganizareaPlanificareaImpulsivitateExpresivitateBorderlineAmbivalenţa“sunt incompetent”, “sunt nerealizat şi neimportant”, “toată lumea mă va abandona”Deprinderi sociale Rezolvare de probleme ComunicareConsum de alcoolRelaţii instabileAutomutilareNarcisicSupraestimarea“sunt minunat”, “sunt cel mai bun”, “trebuie să fiu apreciat de ceilalţi”SeparareaIdentificarea unui grup de apartenenţăSupraevaluareaCompetitivitateaEvitantEvitarea“mi s-ar putea întâmpla ceva rău”, “cei din jur m-ar putea răni”AsertivitateaEvitareInhibiţieRetragere socialăDependentAtaşamentul“nu pot face nimic singur”, “nu pot reuşi singur”AutonomiaNevoia de susţinereAtaşamentulObsesiv-compulsivPerfecţionismul“erorile sunt catastrofale”, “trebuie să fac totul perfect”SpontaneitateaSuperficialitateaControl excesivResponsabilitate asumatăConceptualizarea- schemele existente duc la apariţia unor strategii (comportamente, cunoştinţe) subdezvoltate, dublate de strategii compensatorii (supradezvoltate)Terapia- vizează modificarea schemelor cognitive şi intervenţie pentru promovarea strategiilor subdezvoltate şi reducerea strategiilor supradezvoltate.- !![b]5.6. Evoluţia şi prognosticul bolii!![/b]- Trăsăturile unei tulburări de personalitate pot fi recunoscute începând cu adolescenţa sau debutul vieţii adulte.- Prin definiţie, o tulburare de personalitate reprezintă un pattern de gândire, afectivitate, comportament relativ stabil în timp.- Unele tulburări de personalitate (mai ales, de tip antisocial şi borderline) tind să se remită o dată cu înaintarea în vârstă; acest lucru este mai puţin valabil pentru altele (ex., de tip obsesiv-compulsiv sau schizotipal).!![b]5.7. Tratamentul!![/b]Tehnici cognitiv-comportamentale de modificare a comportamentelor şi cogniţiilor care susţin manifestări dezadaptative şi relativ stabile, adaptarea la situaţii problematice;Tehnici dinamic-psihanalitice pentru eliminarea conflictelor care susţin manifestări dezadaptative;Tehnici umanist-experienţiale pentru favorizarea exprimării libere şi a dezvoltării personale. Modulul III. TULBURĂRI PSIHOTICE CONFORM DSM-IV !![b]Tema 6. TULBURĂRI PSIHOTICE!![/b]!![b]6.1. Prezentare generală!![/b]- Această categorie include tulburări a căror caracteristică principală este prezenţa simptomelor psihotice;- Termenul de “psihotic” a primit, în decursul timpului, mai multe definiţii:- în sens restrâns – indică prezenţa delirului şi halucinaţiilor nepercepute ca atare;- în sens larg – indică prezenţa halucinaţiilor percepute ca atare de către persoană (pacientul îşi dă seama că trăieşte o halucinaţie);- în sens foarte larg – indică prezenţa şi a altor semne pozitive din schizofrenie (vorbire dezorganizată, comportament catatonic sau dezorganizat), pe lângă delir şi halucinaţii.- În această categorie sunt incluse următoarele tulburări:(1) Schizofrenia- Este o tulburare ce durează cel puţin 6 luni, dintre care cel puţin o lună de manifestare activă a simptomatologiei (ex., delir, halucinaţii, vorbire dezorganizată, comportament catatonic sau dezorganizat, simptome negative);- Această tulburare a fost descrisă de Kraepelin sub denumirea de “demenţă precoce” (având debutul în jurul vârstei de 20 de ani pentru bărbaţi şi 30 de ani pentru femei); acesta considera că există cauze biologice (la nivelul creierului) pentru cele trei tipuri descrise: schizofrenie catatonică, hebefrenică şi de tip paranoid;- E. Bleuler este interesat de trăirile psihice din schizofrenie, identificând ca şi simptome de bază: lipsa integrării afective, ambivalenţa şi autismul; el este cel care va numi această tulburare “schizofrenie”, fiind convins de originea organică a afecţiunii căreia îi dăduse un nou nume;- K Schneider insistă pe alte criterii diagnostice; va propune o împărţire a acestora în:- criterii de ordinul I – halucinaţii (mai ales auditive, care sunt şi suficiente pentru diagnosticarea schizofreniei; acestea apar sub formă de voci care comentează comportamentul persoanei sau discută între ele) şi delir (bizar sau referenţial)- criterii de ordinul II – vorbire dezorganizată, simptome negative (aplatizare afectivă, alogie, abulie, ahedonie), gândire dezorganizată.- În DSM IV sunt prezentate cinci tipuri de schizofrenie:de tip paranoid – este cel mai puţin sever; trăsătura caracteristică constă în prezenţa delirului şi halucinaţiilor, cu păstrarea funcţiilor cognitive şi afective; sunt mai puţin prezente simptome ca: vorbirea dezorganizată, comportamentul catatonic sau dezorganizat, aplatizarea afectivă şi celelalte simptome negative;de tip dezorganizat – este cel mai sever; se caracterizează prin: vorbire dezorganizată, comportament dezorganizat, aplatizare afectivă şi expresivitate emoţională inadecvată;de tip catatonic – se caracterizează, în principal, prin tulburări psihomotorii severe: excitare catatonică (agitaţie motorie lipsită de sens şi fără legătură cu stimulii externi), negativism catatonic (rezistenţă la orice instrucţie), rigiditate catatonică (membre rigide), stupoare catatonică (lipsa reacţiei la stimulii din mediu), postură catatonică (adoptarea unor posturi ciudate)mutism, imobilitate, bizarerii ale mişcărilor voluntare, ecolalie, ecopraxie), imobilitatea motrică manifestată prin catalepsie (flexibilitate ceroasă).de tip nediferenţiat – este catacterizată prin prezenţa simptomelor specifice schizofreniei, însă acestea nu satisfac criteriile pentru celelalte tipuri prezentate;de tip rezidual- se utilizează în situaţii în care a existat cel puţin un episod de schizofrenie, dar tabloul clinic prezent include simptome negative, cele pozitive fiind mult atenuate.(2) Tulburarea schizoafectivă- Se caracterizează prin prezenţa unui episod de tulburare afectivă (depresie sau manie) simultan cu faza activă a schizofreniei, acestea fiind precedate sau succedate de cel puţin două săptămâni de halucinaţii şi delir, fără tulburări de dispoziţie.(3) Tulburarea schizofreniformă- Tabloul clinic seamănă cu cel din schizofrenie, însă durata prezenţei simptomelor este sub 6 luni, declinul funcţional nefiind atât de accentuat.(4) Tulburarea delirantă- Trăsătura principală constă în prezenţa, timp de cel puţin o lună, a diferitelor forme de delir, în lipsa altor simptome specifice schizofreniei; halucinaţiile nu constituie simptom dominant, iar cele olfactive şi gustative care sunt prezente se leagă de conţinutul delirului.(5) Tulburarea psihotică scurtă- Simptomatologia durează mai mult de o zi şi mai puţin de o lună.(6) Tulburarea psihotică împărtăşită- Se caracterizează prin faptul că simptomatologia (conţinutul delirului) este preluată de la o persoană care are o tulburare psihotică.(7) Tulburarea psihotică datorată unei afecţiuni somatice- Este caracterizată prin faptul că simptomele psihotice sunt determinate de prezenţa unei afecţiuni somatice.(8) Tulburarea psihotică datorată consumului de substanţe- Este caracterizată prin faptul că simptomele psihotice sunt determinate de consumul de substanţe, medicamente sau de expunerea la substanţe toxice.(9) Tulburarea psihotică neclasificată - Include simptome psihotice care nu satisfac criteriile tulburărilor prezentat anterior.!![b]6.2. Epidemiologie !![/b]!![b]6.2.1. SCHIZOFRENIA!![/b]Epidemiologie- În populaţia generală, prevalenţa este de 1,5%;- Dintre persoanele cu această tulburare, 2/3 sunt trataţi în unităţi spitaliceşti;- Riscul înbolnăvirii este de 10 ori mai mare pentru rudele de gradul I ale pacienţilor cu schizofrenie;- Există diferenţe de gen; astfel, în cazul femeilor se înregistrează mai frecvent un debut tardiv al bolii, tulburări de dispoziţie mai accentuate şi un prognostic mai favorabil.Evoluţia şi prognosticul tulburării- Debutul bolii este în jurul vârstei de 20 de ani pentru bărbaţi şi 30 de ani pentru femei;- Debutul poate fi brusc sau insidios; în majoritatea cazurilor există şi o fază prodromală, manifestată prin apariţia treptată a diferitelor semne şi simptome;- Cursul bolii poate fi cronic sau variabil, cu remisii şi perioade de recurenţă.Diagnostic DSM IV – Criterii diagnosticesimptome caracteristice:- două sau mai multe din următoarele manifestări trebuie să fie prezente în majoritatea timpului pe o perioadă de o lună (în absenţa tratamentului): delir, halucinaţii, vorbire dezorganizată, comportament catatonic sau dezorganizat, simptome negative;- În cazul delirului bizar sau a halucinaţiilor auditive, este suficient un singur criteriu.dizabilitate socială / ocupaţională accentuată;durata semnelor afecţiunii este mai mare de 6 luni, cu cel puţin o lună de simptome specifice fazei active;excluderea tulburărilor afective şi schizoafective;excluderea consumului de substanţe şi a condiţiilor medicale generale;relaţia cu tulburările pervazive de dezvoltare (ex., autism)- pentru a putea pune diagnosticul adiţional de schizofrenie, este necesară prezenţa delirului şi halucinaţiilor. Diagnostic diferenţialTulburarea cu care se face diagnostic diferenţialIndici de diferenţiereTulburări psihotice datorare unei afecţiuni somatice, delirium, demenţă, tulburări psihotice datorate consumului de substanţe.- Criteriul principal de diferenţiere constă în asocierea etiologică a prezenţei simptomatologiei cu abuzul de substanţe şi /sau o afecţiune somatică.Tulburări afective cu elemente psihotice şi tulburarea schizoafectivă- simptomele psihotice apar exclusiv pe durata tulburării de dispoziţie (tulburări afective cu elemente psihotice);- tulburările afective apar pe perioada manifestării tulburărilor psihotice (faza activă), sunt prezente în majoritatea timpului pe toată durata manifestării tulburări şi trebuie să existe cel puţin două săptămâni în care există manifestări psihotice, în lipsa tulburării de dispoziţie afectivă (tulburare schizoafectivă);- tulburările de dispoziţie afectivă au o durată redusă în raport cu durata tulburării şi apar doar în fazele prodromală sau reziduală (schizofrenie).Tulburarea schizofreniformă şi tulburarea psihotică scurtă- criteriul principal de diferenţiere vizează durata manifestării simptomelor şi severitatea acestora (cu impact asupra declinului funcţional).Tulburarea delirantă- delir nonbizar şi lipsa simptomelor de fază activă (tulburare delirantă) versus delir bizar şi simptome de fază activă (schizofrenie); schizofrenia de tip paranoid este mai greu de diferenţiat, deoarece nu apar criteriile de ordinul II.Tulburările pervazive de dezvoltare- debutul înainte de vârsta de 3 ani, iar delirul şi halucinaţiile nu constituie simptome de bază (tulburărilde pervazive de dezvoltare).Tulburările de personalitate de tip schizoid, schizotipal, paranoid.- Aceste tulburări pot preceda debutul schizofreniei; când simptomele sunt suficient de severe pentru a satisface criteriul A., se pune diagnosticul adiţional de “schizofrenie”.Tulburarea de identitate disociativă- Halucinaţii auditive şi delir, mai ales de persecuţie, cu menţinerea funcţiilor cognitive şi afective (schizofrenie de tip paranoid) versus mai multe personalităţi care vorbesc între ele şi trecere bruscă de la una la alta, cu modificări în funcţiile cognitive şi afective (tulburare de identitate disociativă).!![b]6.2.2. TULBURAREA SCHIZOAFECTIVĂ!![/b]Epidemiologie- deşi nu există informaţii precise despre prevalenţa acestei tulburări, se pare că este mai puţin frecventă decât schizofrenia;- se pare că apare mai des la femei şi la persoanele în vârstă.Evoluţia şi prognosticul tulburării- debutul tipic al tulburării este în prima perioadă a vieţii adulte, deşi aceasta se poate declanşa oricând, din adolescenţă până la vârste înaintate;- prognosticul afecţiunii este mai favorabil în comparaţie cu cel din schizofrenie şi mai puţin favorabil comparativ cu tulburările afective;- dizabilitatea severă profesională şi ocupaţională se înregistrează destul de rar.Diagnostic DSM IV – Criterii diagnosticeinterpunerea unui episod depresiv major, maniacal sau mixt pe perioada bolii, care se suprapune peste simptomele corespunzătoare criteriului A din schizofrenie;pe durata bolii, au existat cel puţin două săptămâni în care s-au înregistrat delir şi halucinaţii, în absenţa unor tulburări afective semnificative;simptomatologia ce satisface criteriile unei tulburări afective este prezentă pe aproape toată durata fazelor active şi reziduale ale afecţiunii;simptomele nu se datorează consumului de substanţe sau unei condiţii medicale generale;(în funcţie de specificul episodului afectiv, există tulburare schizoafectivă de tip bipolar şi depresiv).Diagnostic diferenţialTulburarea cu care se face diagnostic diferenţialIndici de diferenţiereTulburări psihotice datorare unei afecţiuni somatice, delirium, demenţă, tulburări psihotice datorate consumului de substanţe.- Criteriul principal de diferenţiere constă în asocierea etiologică a prezenţei simptomatologiei cu abuzul de substanţe şi /sau o afecţiune somatică.Tulburări afective cu elemente psihotice şi schizofrenia- simptomele psihotice apar exclusiv pe durata tulburării de dispoziţie (tulburări afective cu elemente psihotice)- tulburările afective apar pe perioada manifestării tulburărilor psihotice (faza activă), sunt prezente în majoritatea timpului pe toată durata manifestării tulburări şi trebuie să existe cel puţin două săptămâni în care există manifestări psihotice, în lipsa tulburării de dispoziţie afectivă (tulburare schizoafectivă)- tulburările de dispoziţie afectivă au o durată redusă în raport cu durata tulburării şi apar doar în fazele prodromală sau reziduală (schizofrenie).Tulburarea delirantă- delir nonbizar şi lipsa simptomelor de fază activă (tulburare delirantă) versus delir bizar şi simptome de fază activă (tulburare schizoafectivă). !![b]6.2.3. TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMĂ!![/b]Epidemiologie- în populaţia generală, prevalenţa este de 0,2%;- există date conform cărora, în ţările în curs de dezvoltare, recuperarea după o tulburare psihotică este mai rapidă, rezultând o prevalenţă mai mare a tulburării schizofreniforme în comparaţie cu schizofrenia.Evoluţia şi prognosticul tulburăriiAproximativ 1/3 dintre persoanele diagnosticate cu această tulburare vor fi recuperate după o perioadă de 6 luni; în cazul celorlalte 2/3, afecţiunea va progresa spre schizofrenie sau tulburare schizoafectivă.Diagnostic DSM IV – Criterii diagnosticesunt satisfăcute criteriile A., D. şi E. de la schizofreniedurata unui episod este de minimum o lună şi maximum 6 luni Diagnostic diferenţialTulburarea cu care se face diagnostic diferenţialIndici de diferenţiere*vezi discuţia de la schizofrenieTulburare psihotică scurtă- durată sub o lună (tulburare psihotică scurtă ) versus durată mai mare de o lună (tulburare schizofreniformă).!![b]6.2.4. TULBURAREA DELIRANTĂ!![/b]Tipuri de delir, în funcţie de care sunt descrise subtipurile tulburării:delir erotomanic - persoana se crede iubită de o persoană cu statul socio-cultural mai înalt;delir de mărire şi bogăţie (idei de grandiozitate) – persoana este convinsă că are talente deosebite, că a făcut descoperiri majore sau că are o relaţie apropiată cu o persoană extrem de importantă;delir de gelozie – persoana se crede înşelată de partenerul de viaţă;delir de persecuţie – persoana este convinsă că este urmărită, otrăvită, spionată sau constituie obiectul unei conspiraţii;delir de tip somatic – tema delirului, în acest caz, o constituie funcţiile şi senzaţiile corporale (prezenţa unor mirosuri, paraziţi, infecţii etc.);delir de tip mixt – delir în care nu există o temă dominantă;delir de tip nespecificat – delir în care tema nu este clar specificată sau nu corespunde celorlalte subtipuri. Epidemiologie- în loturile clinice, spitalizate pe secţiile de psihiatrie, prevalenţa este de 1%-2%;- în populaţia generală, se apreciază că prevalenţa este de 0,03%.Evoluţia şi prognosticul tulburării- ebutul tulburării se situează în a doua jumătate a vieţii adulte;- cel mai frecvent înregistrat este delirul de persecuţie;- cursul bolii poate fi cronic, cu perioade de remisie şi recurenţă a bolii;- se apreciază că delirul de gelozie are un prognostic mai bun decât cel de persecuţie.Diagnostic DSM IV – Criterii diagnosticedelir nonbizar ( situaţii ce pot apare în viaţa de zi cu zi) cu durată de cel puţin o lună;nu a fost niciodată satisfăcut criteriul A. de la schizofrenie;în afară de consecinţele delirului, nu apare dizabiliate sau comportament bizar;tulburările afective ce pot apare simultan cu delirul sunt de scurtă durată;simptomele nu se datorează consumului de substanţe sau unei condiţii medicale generale.*se specifică tipul deliruluiDiagnostic diferenţialTulburarea cu care se face diagnostic diferenţialIndici de diferenţiere*vezi anterior diagnosticul diferenţial cu celelalte tulburări psihoticeIpohondrie- teama că are o boală gravă este mai puţin intensă, persoana admiţând că există posibilitatea să nu aibă respectiva boală (ipohondrie) versus convingerea de nezdruncinat că este bolnav (tulburare delirantă)Tulburare dismorfică- convingerea că anumite părţi ale corpului sunt disproporţionate şi inestetice, pacientul admiţând că percepţia lui poate fi distorsionată (tulburare dismorfică) versus convingerea că anumite părţi sau organe din corp sunt distorsionate, nefuncţionale sau parazitate (tulburare delirantă)Tulburare obsesiv-compulsivă- persoana recunoaşte caracterul intruziv şi exagerat al obsesiilor sale (OCD) versus convingerea că acestea sunt justificate (tulburare delirantă)Tulburare de personalitate de tip paranoid- ideile delirante nu sunt atât de clare şi persistente ca în cazul tulburării delirante (tulburare de personalitate). !![b]6.3.4 TULBURAREA PSIHOTICĂ SCURTĂ!![/b] Epidemiologie- datele existente sugerează că este o tulburare rar întâlnită;- trebuie deosebită de manifestările specifice anumitor ceremonii religioase sau culturale.Evoluţia şi prognosticul tulburării- vârsta medie a debutului este la 30 de ani;- simptomatologia remite la cel mult o lună de la debut (uneori durează doar câteva zile).Diagnostic DSM IV – Criterii diagnosticeprezenţa unui sau mai multora dintre următoarele simptome: delir, halucinaţii, vorbire dezorganizată, comportament catatonic sau dezorganizat;durata tulburării este de cel puţin o zi şi cel mult o lună, cu remisia completă a simptomatologiei ulterior acestui termen;simptomatologia nu se datorează consumului de substanţe sau unei condiţii medicale generale. Diagnostic diferenţialTulburarea cu care se face diagnostic diferenţialIndici de diferenţiere*vezi anterior diagnosticul diferenţial cu celelalte tulburări psihoticeTulburări factice şi simulare- simptomele sunt produse intenţionat pentru un beneficu extern (simulare) sau în scopul asumării rolului de bolnav (tulburări factice) versus simptomele apar neintenţionat (tulburare psihotică scurtă)Tulburări de personalitate- pe fondul unei tulburări de personalitate, stresul poate cauza apariţia unor manifestări psihotice; dacă durata acestora depăşeşte o zi, se pune un diagnostic adiţional de tulburare psihotică scurtă. !![b]6.3.5 TULBURAREA PSIHOTICĂ ÎMPĂRTĂŞITĂ (Folie à Deux)!![/b]Epidemiologie- se apreciază că tulburarea apare mai frecvent la femei decât la bărbaţi;- nu există date epidemiologice clare.Evoluţia şi prognosticul tulburării- în lipsa intervenţiei, cursul bolii este cronic;- după separarea individului de persoana bolnavă, tulburarea se remite uneori rapid, alteori treptat.Diagnostic DSM IV – Criterii diagnosticedelirul apare la un individ aflat într-o relaţie apropiată cu o persoană la care s-a diagnosticat deja prezenţa ideilor delirante;tema delirului este similară la cei doi;simptomatologia nu se datorează consumului de substanţe sau unei condiţii medicale generale. Diagnostic diferenţialTulburarea cu care se face diagnostic diferenţialIndici de diferenţiereAlte tulburări psihotice- Criteriul principal de diferenţiere constă în relaţia apropiată cu o persoană bolnavă, cu preluarea temei delirului de la aceasta şi remisia simptomatologiei după separarea de ea. !![b]6.4. Modele etiopatogenetice! Modelul psihanaliticExistă două explicaţii pe linie psihanalitică:a) Regresia - conflictele din viaţa adultă duc la regresia la un stadiu anterior de dezvoltare, la care există o fixaţie. În cazul tulburărilor psihotice fixaţia este la stadiul oral, în timp ce pentru nevroze este specifică fixaţia la stadiul falic.b) Teoria relaţiei cu obiectul - apare un conflict între eu şi realitate; eul nu este bine diferenţiat de lumea înconjurătoare, percepţia persoanelor şi a realităţii fiind fragmentată (percepţie alb-negru, bine-rău). În mod obişnuit, eul normal este autonom, bine diferenţiat de lumea înconjurătoare, având o perspectivă nuanţată asupra celorlalţi şi realităţii înconjurătoare. Nedezvoltarea normală a eului duce la dificultăţi de interacţiune cu lumea, viaţa devenind un stresor permanent.(2) Modelul stres-vulnerabilitateAsumpţia de bază este că persoanele care fac tulburări psihotice prezintă o vulnerabilitate (în primul rând biologică, dar şi psihologică) la boală. În interacţiunea cu evenimentele stresante, factorii de vulnerabilitate determină apariţia tulburării psihotice.a) Aspecte biologice ale vulnerabilităţii:- atrofii sau diminuarea numărului de celule la nivelul sistemului limbic şi a ganglionilor bazale; hipofrontalitate;- exces de dopamină în general şi deficit de dopamină la nivelul lobilor frontali; antipsihoticele acţionează la nivelul receptorilor D1 (controlul simptomelor pozitive), în timp ce simptomele negative par a fi legate de numărul receptorilor D2.b) Aspecte psihologice ale vulnerabilităţii:- aceleaşi predispoziţii apar în cazul schizofreniei, tulburării de personalitate de tip schizoid şi schizotipal;- se consideră factori de vulnerabilitate:mediul familial inadecvat (mesajele verbale şi nonverbale contradictorii, transmise de cei doi părinţi; separarea între părinţi şi apropierea copil – părintele de sex opus; concurenţă între părinţi pentru favorurile copilului; blocarea expresivităţii emoţionale; comportament parental hiperprotectiv, critic sau ostil);învăţarea prin modelare (preluarea unor comportamente de la părinţi cu tulburări psihotice);factori socio-economici (prevalenţa tulburărilor psihotice este mai mare la persoanele cu statut socio-economic scăzut, la persoanele din marile aglomerări urbane, la persoanele născute toamna, primăvara sau iarna, datorită factorilor nutriţionali).Studiile experimentale indică următoarea ierarhie în ceea ce priveşte vulnerabilitatea la tulburări psihotice:- locul I – copii născuţi şi crescuţi de mame cu probleme psihice- locul II – copii născuţi de mame cu probleme psihice şi crescuţi în familii normale- locul III – copii născuţi şi crescuţi în familii normale.!![b]6.5. Factori de risc!![/b]În general, în cazul tulburărilor psihotice, există un risc crescut pentru această categorie de afecţiuni în cadrul rudelor biologice ale persoanelor bolnave.!![b]6.6. Tratamentul!![/b]- Tratamentul este în primul rând medicamentos, vizând reducerea simptomatologiei şi stabilizarea individului. În faza activă a bolii, este esenţială terapia medicamentoasă, iar în faza de remisie a simptomatologiei, psihoterapia oferă şansa formării unor reacţii adaptative. Psihoterapia şi consilierea psihologică sunt utile în prevenţia primară a bolii (intervenţie la nivelul grupului primar) şi în faza prodromală (educarea pentru recunoaşterea debutului simptomatologiei).Simptomatologia legată de faza prodromală:- izolare socială accentuată;- deteriorarea capacităţii de a face faţă cerinţelor profesionale;- comportament atipic sau nou pentru individ;- diminuarea preocupărilor pentru igiena personală;- aplatizare afectivă şi afectivitate inadecvată situaţiei;- convingeri stranii şi gândire magică;- experienţe perceptive ciudate;- schimbări în limbaj;- lipsă accentuată de iniţiativă şi diminuarea intereselor;- psihoterapia se utilizează ca şi metodă complementară în faza activă a bolii:Tehnici cognitiv-comportamentale pentru reducerea delirului şi halucinaţiilor care nu cedează la medicaţie, creşterea complianţei la tratament, reducerea simptomatologiei negative;Hipnoterapie pentru întărirea eului;Tehnici cognitiv-comportamentale cu rol educativ (încadrarea în grupul social) şi pentru prevenirea recăderilor. !![b]Tema 7. TULBURĂRI ALE IMPULSULUI!![/b]!![b]7.1. Prezentare generală!![/b]Deşi există şi alte tulburări care presupun probleme în autocontrolul impulsurilor (parafilii, tulburarea de personalitate de tip antisocial, schizofrenia, tulburările afective etc.), această secţiune include şase tulburări specifice, caracterizate de:(1) impulsul de a face un comportament care are consecinţe negative pentru persoana în cauză sau pentru cei din jur;(2) reţinerea de la aceste comportamente duce la creşterea tensiunii şi activării fiziologice;(3) detensionare şi stări de plăcere, mulţumire după comiterea respectivelor comportamente (funcţionând ca întărire negativă pentru acestea);(4) comportamentele pot fi planificate sau spontane;(5) executarea comportamentelor pot să fie sau să nu fie urmate de sentimente de vinovăţie, ruşine, regret.Deoarece aceste comportamente sunt susţinute de o motivaţie internă şi sunt întărite negativ prin faptul că executarea lor duce la detensionare, ele sunt foarte greu modificabile. Actele impulsive constituie comportament egosintonic (produce plăcere); ulterior comiterii comportamentelor, persoana poate trăi stări egosintonice (relaxare, plăcere) sau egodistonice (sentimente de culpă, ruşine).În această categorie sunt incluse:(1) Tulburarea explozivă intermitentă – se caracterizează prin prezenţa unor episoade de agresivitate incontrolabilă, care se soldează cu atacarea unor persoane sau distrugerea proprietăţii acestora;(2) Cleptomania – are ca şi trăsătură de bază incapacitatea de a-şi controla impulsul de a fura obiecte de care individul nu are nevoie pentru uzul personal sau valoarea lor monetară;(3) Piromania – se caracterizează prin tendinţa de incendiere intenţionată a diferitelor obiecte, în scopul detensionării sau a obţinerii plăcerii;(4) Jocul patologic de noroc - se caracterizează prin angajarea patologică în diferite jocuri de noroc;(5) Tricotilomania – constă în tendinţa incontrolabilă de a-şi smulge părul, în scopul detensionării sau a obţinerii plăcerii, ceea ce duce la pierderi masive a părului din cap şi de pe corp;(6) Tulburarea de impuls nespecificată – se caracterizează prin prezenţa unor simptome specifice tulburărilor de impuls, care nu satisfac criteriile afecţiunilor prezentate anterior.!![b]7.2. Epidemiologie !![/b]!![b]7.2.1. TULBURAREA EXPLOZIVĂ INTERMITENTĂ!![/b]Epidemiologie- nu există date epidemiologice clare, însă se apreciază că este o tulburare destul de rară;- episoadele de comportament violent sunt mai frecvente la bărbaţi decât la femei.Evoluţia şi prognosticul tulburării- tulburarea poate debuta din adolescenţa târzie până spre 30 de ani;- debutul poate fi abrupt, fără o fază prodromală.Diagnostic DSM IV – Criterii diagnosticeprezenţa câtorva episoade distincte de agresivitate incontrolabilă, care se soldează cu atacarea unor persoane sau distrugerea proprietăţii acestora;agresivitatea exprimată în timpul episoadelor este mult disproporţionată în raport cu stresorii psiho-sociali care ar fi putut-o declanşa; simptomele nu se datorează consumului de substanţe sau unei condiţii medicale generale. Diagnostic diferenţialTulburarea cu care se face diagnostic diferenţialIndici de diferenţiereDelirium, demenţă, abuzul de substanţe, modificare de personalitate datorată unei condiţii medicale generale.- Criteriul principal de diferenţiere se referă la asocierea etiologică a simptomatologiei cu prezenţa unei condiţii medicale generale, afecţiuni neurologice sau abuzul de substanţe.Comportament intenţionat şi simulare- Se distinge prin prezenţa motivaţiei şi beneficiului obţinut prin comiterea actelor agresive. !![b]7.2.2. CLEPTOMANIA!![/b]Epidemiologie- Este o afecţiune rară, care apare la mai puţin de 5% dintre hoţii din magazine;- Se apreciază că este mult mai frecventă la femei.Evoluţia şi prognosticul tulburării- Au fost descrise trei patternuri tipice ale tulburării:(1) Curs sporadic, cu episoade scurte de prezenţă a simptomatologiei şi perioade lungi de remisie;(2) Curs episodic, cu perioade lungi de prezenţă a simptomelor şi perioade de remisie;(3) Curs cronic, cu unele fluctuaţii.Diagnostic DSM IV – Criterii diagnosticeeşecuri recurente în a-şi controla impulsul de a fura obiecte de care individul nu are nevoie pentru uzul personal sau valoarea lor monetară;exacerbarea tensiunii imediat anterior comiterii furtului;comiterea actului este urmată de detensionare, senzaţie de plăcere, gratificare;furtul nu este comis în scopul răzbunării, din furie sau ca şi consecinţă a delirului sau halucinaţiilor. Diagnostic diferenţialTulburarea cu care se face diagnostic diferenţialIndici de diferenţiereFurt intenţionat, planificat sau spontan- Acte deliberate şi motivaţie extrinsecă (furt intenţionat) versus furt motivat de nevoia detensionării şi a obţinerii gratificării (cleptomanie).Simulare- Criteriul de diferenţiere constă în urmărirea unui beneficiu extern sau evitarea unei pedepse (simulare)Tulburare de personalitate antisocială, tulburare de conduită- Pattern general de comportament antisocial (tulburarea de personalitate şi de conduită) versus actele incriminate sunt reduse la furtul unor obiecte fără valoare personală sau monetară (cleptomanie).Episoade maniacale, schizofrenie, demenţă.- Furturile care apar exclusiv în cadrul episoadelor maniacale, ca şi consecinţă a delirului şi halucinaţiilor sau pe fond de demenţă nu se diagnostichează ca şi cleptomanie.!![b] !![/b]!![b]7.2.3. PIROMANIA!![/b] Epidemiologie- Pentru această tulburare, datele epidemiologice sunt insuficiente; totuşi, se consideră că tulburarea este relativ rară;- Se înregistrează mai frecvent la bărbaţi decât la femei, mai ales la cei cu abilităţi sociale deficitare şi tulburări de învăţare.Evoluţia şi prognosticul tulburării- Cursul longitudinal al tulburării este necunoscut;- Incidentele de incendiere intenţionată sunt periodice şi pot fluctua în frecvenţă.Diagnostic DSM IV – Criterii diagnosticeacţiuni de incendiere intenţionată, manifestate în mai multe ocazii;actul incendierii este precedat de o escaladare a tensiunii şi arousal-ului;fascinaţie, interes şi curiozitate faţă de foc şi contextul situaţional al acestuia (consecinţe, utilizare etc.);actul incendierii sau postura de martor sau participant la consecinţele acestuia generează plăcere sau detensionare;actul incendierii nu are ca şi motivaţie câştigul bănesc, mascarea unei infracţiuni, exprimarea furiei, răzbunare, exprimarea ideologiei socio-politice, îmbunătăţirea condiţiilor de viaţă, delir, halucinaţii sau alte tulburări mentale severe). Diagnostic diferenţialTulburarea cu care se face diagnostic diferenţialIndici de diferenţiereCâştigul bănesc, mascarea unei infracţiuni, exprimarea furiei, răzbunare, exprimarea ideologiei socio-politice, îmbunătăţirea condiţiilor de viaţă, delir, halucinaţii sau alte tulburări mentale severe, tentativele experimentale ale copiilor sau tentativele unor persoane cu tulburări mentale de a comunica dorinţe sau nevoi.- Criteriul de diferenţiere constă în scopul urmărit: plăcerea actului în sine, fără nici un beneficiu extern (piromanie). !![b]7.2.4. JOCUL PATOLOGIC DE NOROC!![/b]Epidemiologie- În populaţia generală, prevalenţa este de 1%-3%;- Aproximativ 1/3 din persoanele care suferă de această tulburare sunt femei, însă doar o mică parte dintre acestea sunt cuprinse în programele de terapie datorită reacţiilor sociale mai negative în cazul lor, comparativ cu bărbaţii;- Aproximativ 20% dintre persoanele cuprinse în tratament pentru joc patologic de noroc au avut cel puţin o tentativă de suicid.Evoluţia şi prognosticul tulburării- Tulburarea debutează, de regulă, în adolescenţa timpurie în cazul bărbaţilor şi puţin mai târziu în cazul femeilor;- Debutul este, în majoritatea cazurilor, insidios, tulburarea fiind precipitată de apariţia unui stresor;- Simptomatologia se poate manifesta în mod regulat sau episodic, cursul bolii fiind cronic;- Tendinţa de a juca se accentuează în perioadele de stres puternic sau depresie.Diagnostic DSM IV – Criterii diagnosticeangajarea persistentă şi recurentă în jocuri de noroc, indicată prin cinci sau mai multe din următoarele manifestări:(1) preocupare accentuată pentru jocurile de noroc;(2) nevoia de a pune în joc sume din ce în ce mai mari de bani pentru a obţine senzaţia dorită;(3) tentative nereuşite repetate de a-şi controla, diminua sau stopa comportamentul de joc;(4) iritabilitate şi agitaţie ca urmare a încercărilor de a-şi diminua sau stopa comportamentul de joc;(5) jocul constituie o metodă de a scăpa de probleme sau de o dispoziţie disforică (ex., sentimente de neajutorare, vinovăţie, anxietate, depresie);(6) după pierderea unei sume de bani într-un joc, se reîntoarce pentru a-şi lua revanşa;(7) prezintă distorsionat situaţia faţă de familie, terapeut sau alte persoane, pentru a ascunde magnitudinea implicării sale în jocurile de noroc;(8) a comis acte ilegale ca frauda, falsul, furtul sau delapidarea pentru a obţine banii necesari implicării în jocurile de noroc;(9) a pierdut sau şi-a primejduit o relaţie interpersonală, şansă în carieră sau slujbă din cauza jocurilor de noroc;(10) se bazează pe alte persoane pentru a-i oferi banii necesari plăţii unor datorii făcute la jocurile de noroc.comportamentul persoanei nu se explică prin prezenţa unui episod maniacal. Diagnostic diferenţialTulburarea cu care se face diagnostic diferenţialIndici de diferenţiereJocul de noroc profesional- riscuri limitate şi disciplină strictă (jocul de noroc profesional) versus riscuri nelimitate şi lipsa disciplinei (jocul de noroc patologic).Jocul de noroc social- durată limitată a jocului şi cuantumul pierderilor acceptate prestabilit (jocul de noroc social) versus durată nelimitată a jocului şi cuantumului pierderilor (jocul patologic de noroc).Episoade maniacale- comportamentul de joc compulsiv apare doar pe perioada episodului maniacal (episoade maniacale) versus comportamentul de joc compulsiv apare şi lipsa altor simptome specifice episoadelor maniacale (jocul patologic de noroc). !![b]7.2.5. TRICOTILOMANIA!![/b]Epidemiologie- nu există date epidemiologice sistematice pentru această tulburare;- studii recente arată că aproximativ 1%-2% dintre studenţi au în istoricul personal episoade de tricotilomanie;- apare mai frecvent la femei decât la bărbaţi (proporţia este aproximativ aceeaşi la copiii de ambele sexe).Evoluţia şi prognosticul tulburării- debutul este situat frecvent în copilărie, cu accentuări a simptomatologiei între 5-8 ani şi în jurul vârstei de 13 ani;- la vârste mici poate apare smulgerea părului ca şi “obicei prost”, nonpatologic;- unele persoane prezintă simptomatologie continuă timp de zeci de ani; alteori, cursul bolii este marcat de remisii şi recurenţe;- zonele corpului din care este smuls părul pot varia în timp.Diagnostic DSM IV – Criterii diagnosticesmulgerea incontrolabilă, recurentă a părului, ceea ce duce la pierderi masive a părului din cap şi de pe corp;accentuarea tensiunii imediat înainte de comiterea actului compulsiv sau când acesta este blocat,comiterea actului impulsiv duce la plăcere, deternsionare;simptomatologia nu se datorează altei boli psihice sau unei condiţii medicale generaletulburarea determină distres şi dizabilitate socială, ocupaţională sau în alte domenii ale vieţii. Diagnostic diferenţialTulburarea cu care se face diagnostic diferenţialIndici de diferenţiereCauze biologice ale alopeciei sau alopecie ca şi consecinţă a delirului şi halucinaţiilor- criteriul principal de diferenţiere constă în absenţa comportamentului de smulgere a părului (cauze biologice ale alopeciei), respectiv prezenţa unei boli psihice şi manifestarea comportamentului compulsiv ca şi consecinţă a delirului sau halucinaţiilor.Tulburare obsesiv-compulsivă- comportamentul repetitiv se manifestă ca răspuns la o obsesie sau conform unor reguli strict aplicate (OCD) versus comportamentul compulsiv se manifestă în scopul detensionării, fără respectarea unor reguli prestabilite (tricotilomanie).Stereotipii- comportamentul compulsiv este limitat la smulgerea părului (tricotilomanie) versus comportamentul compulsiv se manifestă şi altfel (stereotipii).Tulburări factice- criteriul de diferenţiere vizează scopul comportamentului: asumarea rolului de bolnav (tulburări factice) versus deternsionare şi obţinerea plăcerii (tricotilomanie). !![b]7.3. Etiologie! Explicaţia biologicăSunt incriminaţi anumiţi factori biologici legaţi de sistemul limbic.(2) Explicaţia psihanaliticăUnii psihanalişti consideră actele impulsive ca şi mecanisme de adaptare la anxietate şi depresie, pe când alţii cred că ele constituie mecanisme de apărare faţă de conştientizarea unor pulsiuni specifice celor patru stadii de dezvoltare (mai ales cel oral).(3) Explicaţia cognitiv-comportamentalăLa nivelul sistemului cognitiv există anumite patternuri de toleranţă scăzută la frustrare şi gândire absolutistă. Din interacţiunea acestui pattern cognitiv cu stimuli externi rezultă starea de tensiune (apare ulterior o asociere între stimulii externi şi starea de tensiune). Actele impulsive sunt urmare de detensionare, aceste comportamente fiind deci întărite negativ.!![b]7.4. Tratamentul!![/b]Tehnici cognitiv-comportamentale pentru reducerea tensiunii asociate tulburării, controlul comportamentelor dezadaptative. !![b]Tema 8. probleme de relaţionare!![/b]!![b]8.1. Prezentare generală!![/b]Problemele de relaţionare vizează în principal cuplul şi familia. Din perspectivă cognitiv –comportamentală (integrativă) cuplul şi familia sunt văzute ca şi reţele, în care problemele pot apare la mai multe nivele, acestea fiind:- la nivelul componentelor reţelei – problemele psihice sau medicale ale individului se răsfrâng asupra funcţionării întregii reţele;- la nivelul interacţiunii între componentele reţelei - există probleme de comunicare între membrii reţelei.Problemele pot duce la exacerbarea sau complicarea tratamentului unor afecţiuni mentale sau somatice în cazul unuia sau mai multor membri ai reţelei, pot constitui o consecinţă a acestor tulburări, pot apare independent de alte tulburări prezente sau în absenţa oricăror alte tulburări.În funcţie de segmentul în care există deficienţe, pot apăre mai multe variante:(1) deficienţe doar la nivelul modului de interacţiune între membrii reţelei;(2) deficienţe la nivelul membrilor reţelei şi la nivelul interacţiunii dintre aceştia;(3) deficienţe la nivelul membrilor reţelei nu şi la nivelul interacţiunii dintre aceştia;(4) nu sunt deficienţe nici la nivelul membrilor reţelei şi nici la nivelul interacţiunii dintre aceştia.!![b]8.2. Tipuri de probleme de relaţionare! Probleme relaţionale asociate unei tulburări mentale sau condiţii medicale generale – problema ţintă o constituie dificultăţile de relaţionare apărute ca şi consecinţă a faptului că unul dintre membrii reţelei suferă de o boală mentală sau somatică.(2) Probleme relaţionale între părinţi şi copii – ţinta intervenţiei este reprezentată de patternul de interacţiune părinte-copil (comunicare dificilă, supraprotecţie, desciplină inadecvată). Aceste probleme cauzează dificultăţi majore în cadrul familiei sau apariţia unor tulburări de intensitate clinică la copil sau părinte.(3) Probleme relaţionale în cuplu – în acest caz, ţinta intervenţiei o constituie patternul de interacţiune între parteneri/soţi. Acesta se caracterizează prin comunicare disfuncţională (ex., criticism exagerat), comunicare distorsionată (ex., expectanţe nerealiste) sau lipsa comunicării; respectivele probleme cauzează dificultăţi majore în cadrul familiei sau apariţia unor tulburări de intensitate clinică la unul sau ambii parteneri.Se consideră că, într-un cuplu, există patru mari surse de probleme:Conflictul;dispreţul pentru celălalt (factor foarte predictiv pentru divorţ);credinţele iraţionale;Convingerea că “trebuie să am dreptate pentru că aşa spun eu”. (4) Probleme relaţionale între fraţi – problema principală o constituie patternul disfuncţional de interacţiune între fraţi, ceea ce cauzează dificultăţi majore în cadrul familiei sau apariţia unor tulburări de intensitate clinică la unul sau mai mulţi dintre fraţi.(5) Probleme relaţionale nespecificate – această categorie vizează probleme de relaţionare, care nu pot fi incluse în nici una dintre categoriile anterior specificate (ex., dificultăţi de relaţionare între colegi).!![b]8.3. Tratamentul!![/b]Modele de intervenţie la nivelul comunicării:(a) analiza tranzacţională;(b) tehnici cognitiv-comportamentale - modificarea comportamentelor şi cogniţiilor dezadaptative, rol educativ.!![b]8a. TULBURĂRILE DE SOMN!![/b]!![b]8a.1. Clasificarea tulburărilor de somn!![/b]Tulburările somn sunt clasificate în:tulburări de somn primare (disomnii şi parasomnii);tulburare de somn în legătură cu o altă tulburare mentală;tulburare de somn datorată unei condiţii medicale generale;tulburare de somn indusă de o substanţă. !![b]8a.1.1. Tulburările de somn primare!![/b]1. DisomniileSe caracterizează prin anomalii în cantitatea, calitatea sau reglarea somnului. Ele sunt tulburări primare ale iniţierii şi menţinerii somnului sau ale somnolenţei excesive şi sunt caracterizate printr-o perturbare în cantitatea, calitatea sau oportunitatea somnului. Ele include insomnia primară, hipersomnia, narcolepsia, tulburarea de somn în legătură cu respiraţia, tulburarea ritmului circadian al somnului şi disomnia fără nici o altă specificaţie.Insomnia primară are ca element principal acuzarea unei dificultăţi în iniţierea sau în menţinerea somnului, ori a unui somn nerecomfortant, care durează cel puţin o lună (criteriul A) şi cauzează distress sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul profesional, social sau alte domenii importante de funcţionare. Perturbarea somnului nu survine exclusiv în cursul altei perturbări de somn (C) ori tulburări mentale (D) şi nu este datorată efectelor fiziologice directe ale unei substanţe ori ale unei condiţii medicale generale (E).Hipersomnia primară are ca element esenţial somnolenţa excesivă pentru cel puţin o lună şi care se manifestă, fie prin episode de somn prelungite, ori prin episoade de somn în timpul zilei, survenind aproape zilnic (criteriul A).Narcolepsia se caracterizează prin atacuri irezistibile repetate de somn reconfortant, cataplexie şi intruziunile recurente de elemente ale somnului cu miscări oculare rapide în perioada de tranziţie dintre somn şi vigilitate.aceste atacuri survin zilnic în decurs de cel puţin trei luni. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe.Tulburarea de somn în legătură cu respiraţia se caracterizează prin întreruperea somnului, ducând la somnolenţă excesivă sau la insomnie, considerată a fi datorată anomaliilor de ventilaţie din timpul somnului (apneea de somn sau hipoventilaţia alveolară centrală). Perturbarea nu poate fi explicat[ mai bine de o altă tulburare mentală şi nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe.Tulburarea ritmului somn-veghe se caracterizează printr-un pattern persistent sau recurent de întrerupere a somnului, care rezultă dintr-o inadecvare între sistemul de somn-vigilitate circadian endogen al individului, pe de o parte, şi solicitările externe referitare la orarul şi durata somnului, pe de altă parte (criteriul A). Indivizii se pot plânge de insomnie în anumite momente ale zilei şi de somnolenţă excesivă în altele.Disomniile fără nici o altă specificaţie se referă la insomniile, hipersomniile sau tulburările de ritm circadian care nu satisfac criteriile pentru nici o disomnie specifică.2. ParasomniileSunt caracterizate prin evenimente comportamentale sau fiziologice anormale survenind în asociaţie cu somnul, cu stadiile specifice somnului sau tranziţiile somn-veghe.Coşmarul constă în apariţia repetată de vise terifiante care duc la deşteptarea din somn (criteriul A). Individul este complet alert şi orientat la deşteptare (B). Visele terifiante sau întreruperile somnului care rezultă din deşteptări cauzează individului distress sau duc la disfuncţie socială sau profesională. Această tulburare nu este diagnosticată dacă coşmarurile survin exclusiv în timpul evoluţiei altei tulburări mentale sau se datorează efectelor fiziologice alte unei substanţe.Teroarea de somn are ca element esenţial apariţia repetată a terorilor de somn, adică, deşteptări bruşte din somn, începând de regulă cu un ţipăt sau strigăt de panică (criteriul A). Terorile de somn încep de regulă în cursul primei treimi a episodului de somn major şi durează 1-10 minute. Episoadele unt acompaniate de excitaţie vegetativă şi manifestări comportamentale de frică intensă (B).În cursul episodului individul este greu de deşteptat sau conolat (C). La deşteptare, dimineaţa următoare, individul are amnezie pentru eveniment (D).Somnambulismul se caracterizează prin episoade repetate de comportament motor complex iniţiat în cursul somnului, implicând scularea din pat şi mersul împrejur. Episoadele încep în cursul somnului cu unde lente din prima treime a nopţii (criteriul A). În timpul episoadelor, individul prezintă o stare de vigilitate şi reactivitate redusă, privire inexpresivă şi o relativă lipsă de reactivitate la comunicare cu alţii sau la eforturile altora de a-i deştepta din somn (B). Dacă se trezeşte în timpul episodului, individul îşi aminteşte foarte puţin din evenimente(C). După episod poate exista iniţial o scurtă perioadă de confuzie sau de dificultate în orientare, urmată de recuperarea completă a funcţiei cognitive şi comportamentului corespunzător (D).Parasomnii fără altă specificaţie se referă la perturbările caracterizate prin evenimente comportamentale sau fiziologice anormale în timpul somnului sau al tranziţiilor somn-veghe, dar care nu satisfac criteriile pentru nici parasomnie specifică.8a.1.2. Insomnia în legătură cu altă tulburarea mentalăHipersomnia în legătură cu altă tulburare mentalăElementul esenţial al insomniei în legătură cu o altă tulburarea mentală şi al hipersomniei în legătură cu altă tulburare manetală îl constituie prezenţa fie al insomniei, fie al hipersomniei, care este considerată a fi în legătură temporală şi cauzală cu altă tulburare mentală. Insomnia sau hipersomnia care este consecinţa fiziologică directă a unei substanţe, nu este inclusă aici.Indivizii cu acest tip de insomnie sau hipersomnie se centrează de regulă pe perturbarea lor de somn mergând până la excluderea simptomenlor caracteristice ale bolii mentale în care acestea apar şi a căror prezenţă poate deveni evidentă numai după un interogatoriu specific şi persistent. Frecvent ei atribuie simptomele tulburării mentale faptului că nu au dormit bine.Tulburări mentale care implică insomnia sau hipersomnia:- tulburarea deresivă majoră;- tulburarea afectivă bipolară;- anxietatea generalizată;- tulburări psihotice;- tulburări somatiforme;- tulburări de personalitate;- în cazul atacurilor de panică nocturne.8a.2.3. Tulburare de somn datorată unei condiţii medicale generaleElementul esenţial al tulburării de somn datorate unei condiţii medicale generale îl constituie o perturbare notabilă de somn care este suficient de severă pentru a justifica o atenţie clinică separată (criteriul A), şi este datorată unei condiţii medicale generale. Simptomele pot include insomnie, hipersomnie, o parasomnie ori o combinaţie a acestora.Din examenul somatic trebuie să rezulte faptul că perturbarea de somn este consecinţa fiziologică directă a unei condiţii medicale generale (criteriul B).Perturbarea nu este explicată mai bine de altă tulburarea mentală, cum ar fi o tulburarea de adaptare, în care stresorul este o condiţie medicală severă (criteriul C).Diagnosticul nu este pus dacă tulburarea de somn survine numai în timpul unui delirium (criteriul D).Prin convenţie, pertirbările de somn care datorate unei tulburări de somn în legătură cu respiraţia oei narcolepsia nu sunt incluse îm acestaă categorie (criteriul E).Simptomele tulburării de somn trebuie să cauzeze detresă sau deteriorare semnificativă clinic îm domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare (criteriul F).8a.2.4. Tulburarea de somn indusă de o substanţăElementul esenţial este perturbarea notabilă a somnului şi care este considerată a fi datorată efectelor fiziologice directe ale unui substanţe.Tulburarea de somn indusă de o substanţă apar cel mai frecvent în cazul intoxicaţiei cu următoarele clase de substanţe:- Alcool;- amfetamină şi stimulente afine;- cafeină;- cocaină;- opiacee;- sedative;- hipnotoce şi anxiolotice;alte substanţe.!![b]8b. Tulburări clinice ale copilului şi adolescentului!![/b]Se referă la tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, copilărie sau adolecenţă.Tulburările clinice ale copilului şi adolescentului includ:1. Retardarea mentală Este caracterizată printr-o funcţionare intelectuală semnificativ sub medie (QI de aprox 70sau sub) cu debut înainte de etatea de 18 ani şi prin deficite sau deteriorări concomitente în fucţionarea adaptativă. Sunt prevăzute coduri separate pentru retardarea mentală uşoară, moderată, severă şi profundă. Precum şi pentru retardarea mentală de severitate nespecificată.2. Tulburările de învăţareAcest tulburări se caracterizează printr-o funcţionare şcolară substanţial sub cea expectată, dată fiind etatea cronologică a persoanei, inteligenţa măsurată şi educaţia corespunzătoare etăţii. Tulburările specifice incluse în această secţiune sunt dislexia (tulburarea de citit), discalculia (tulburarea de calcul), disgrafia (tulburarea expresiei grafice) şi tulburarea de învăţare fără nici o altă specificaţie.3. Tulburarera aptitudinilor motoriiAceasta include tulburarea de dezvoltare a coordonării, care este caracterizată printr-o coordonare motorie, substanţial sub cea expectată, dată fiinde etatea cronologică a persoanei şi inteligenţa măsurată.4. Tulburările de comunicareSe caracterizează prin dificultăţi în vorbire sau limbaj, şi include tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixtă de limbaj receptive şi expresiv, tulburarea fonologică, balbismul şi tulburarea de comunicare fără nici o altă specificaţie5. Tulburările de dezvoltare pervazivăSunt caracterizate prin deficite severe şi deteriorare pervazivă în multiple domenii ale dezvoltării. Acestea include deteriorarea în interacţiunea socială reciprocă, deteriorarea în comunicare şi prezenţa de comportamente, preocupări şi activităţi stereotipe. Tulburările specifice incluse în această secţiune sunt tulburarea autistă, tulburarea Rett, tulburarea dezintegrativă a copilăriei, tulburarea Asperger şi tulburarea de dezvoltare pervazivă fără nici o altă specificaţie.6. Deficitul de atenţie şi tulburările de comportament disruptive. Această secţiune include tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenţie, care este caracterizată prin simptome de inatenţie şi/sau de hiperactivitate-impulsivitate. Sunt prevăzute subtipuri pentru precizarea prezenţei sindromului predominant: tip predominant inatent, hiperactiv-impulsiv şi tip combinat. Sunt incluse şi tulburările de comportament disruptive: tulburarea de conduită, caracterizată printr-un pattern de comportament care violează drepturile fundamentale ale altora sau normele ori regulile sociale majore corespunzătoare etăţii; tulburarea opoziţionismului provocator, caracterizată printr-un pattern de comportament negativist, ostil şi sfidător. Această secţiune include, de asemenea, două categorii fără altă specificaţie: tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenţie fără altă specificaţie şi tulburarea de comportament disruptive fără altă specificaţie.7. Tulburările de alimentare şi de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau micii copilării.Aceste tulburări sunt caracterizate prin tulburări persistente în alimentare şi în comportamentul alimentar. Tulburările specifice incluse sunt pica, ruminaţia şi tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilării.8. TicurileSunt caracterizate prin ticuri motorii şi/sau vocale. Tulburările specifice include tulburarea Tourette, ticul motor sau vocal cronic, ticul tranzitor şi ticul fără altă specificaţie.9. Tulburările de eliminareAceastă categorie include encoprezisul, eliminarea de fecale în locuri inadecvate şi lipsa controlului, şi enurezisul, eliminarea repetată de urină în locuri inadecvate şi lipsa controlului.10. Alte tulburări ale perioadei de sugar, ale copilăriei sau adolescenţei. Anxietatea de separare este caracterizată printr-o anxietate excesivă şi inadecvată dezvoltării, în legătură cu separarea de casă sau de cei de care copilul este ataşat. Mutismul selectiv se referă la incapacitatea constantă de a vorbi în situaţii sociale specifice, în ciuda faptului că vorbeşte în alte situaţii. Tulburarea reactivă de ataşament a perioadei de sugar sau a micii copilării este caracterizată printr-o relaţie socială inadecvată dezvoltării şi perturbată considerabil, care apare în cele mai multe contexte şi este asociată cu o îngrijire flagrant patogenică. Tulburarea de mişcare stereotipă este caracterizată printr-un comportament motor nonfuncţional, aparent impulsive şi repetitive, care interferează considerabil cu activităţile normale şi uneori poate duce la leziuni corporale. Tulburarea perioadei de sugar, a copilăriei sau adolescenţei fără nici o altă specificaţie se referă la tulburările cu debut în perioada de sugar copilărie sau adolescenţă care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare specifică din clasificare.!! !!!!SARCINI PENTRU LUCRU INDIVIDUAL!!1. Realizaţi analiza funcţională a simptomelor pentru două tulburări din cadrul fiecărui modul. Descrieţi-le în termeni de durată, frecvenţă şi intensitate.2. Realizaţi un arbore de decizie care să cuprindă întrebări cheie care să vă direcţioneze în stabilirea unei tulburări psihice la alegere din fiecare modul.3. Realizaţi descrierea unui caz ideal care să îndeplinească criteriile diagnostice pentru una din tulburări, pentru fiecare modul. Pe urmă realizaţi predicţii asupra modului în care subiectul gândeşte, se comportă şi simte în fiecare din următoarele situaţii:ü Când are o pierdere în familie;ü Când este respins de către partener;ü Când cunoaşte oameni noi.Notă: fiecare descriere să fie aproximativ jumătate de pagină.Raport psihologic / Raport de cercetare Raport psihologicRaport de cercetare¨ Numele, prenumele şi afilierea autorului¨ Destinaţia / scopul raportuluiIstoricul cazului (aprox. 750 cuvinte)Date de identificareAcuze principaleIstoricul tulburării prezente (simptome emoţionale, comportamentale, cognitive, fiziologice, mecanisme coping, stresori curenţi)Istoric psihiatricIstoric personal şi socialIstoric medicalStatus mentalDiagnostic DSM IVFormularea cazului (aprox. 500 cuvinte)Factori precipitanţiExaminarea cogniţiilor şi comportamentelor actualeExaminarea longitudinală (evoluţia în timp) a cogniţiilor şi comportamentelorAspecte pozitive ale subiectuluiIpoteza de lucruPlanul terapeutic (aprox. 250 cuvinte)Listarea problemelorScopuri terapeutice¨ Numele, prenumele şi afilierea autorului¨ Destinaţia / scopul raportuluiObiectivele studiuluiFundamentare teoreticăMetodologieDesignProcedurăSubiecţiRezultate obţinuteImplicaţii – impactul teoretic şi preactic al studiului; direcţii viitoare în cerecetare. EVALUARE: Evaluarea cunoştinţelor declarative şi procedurale dobândite în cadrul acestui curs se va face printr-un examen oral sau scris acoperind temele de curs şi seminar (7 puncte) şi un referat (3 puncte) care poate acoperi: (1) un raport psihologic-analiză de caz (diagnostic şi evaluare clinică a unui caz real) sau un raport de cercetare în domeniul clinic. Prezentarea referatului condiţionează susţinerea examenului oral/scris. Nota maximă la examenul oral/scris (7) presupune pe lângă materialele obligatorii (textul suportului de curs - 5 puncte) şi studierea site-urilor de pe internet sugerate în textul suportului de curs şi o parte din .