От автора: GÜNTHER Kurt-Bernhard, доктор по психология, Австрия, Виена. UNN 26.09.08 Не знам със сигурност на какво ниво са вашите познания за психоанализата и психотерапията, затова искам веднага да се извиня на тези, които намират това за твърде повърхностно, и от друга страна, на тези, които смятат, че има твърде много теория. Темата на днешната ни среща е Психотерапия в болница, базирана е на моя 30 годишен опит от работа в психотерапевтична институция, отделение към болница. Това е опит от работа с деца и юноши с психосоматични заболявания и хранителни проблеми. Темата на моята лекция е „Значението на групите в стационарната психотерапия“. Изхождам от подхода на индивидуалната психология и психоанализата. Този подход съдържа разбиране за несъзнавани конфликти и в съответствие с този подход, когато се изучават отношенията между хората, се предполага наличието на психоаналитично отношение към обекта. Накратко, тази теория описва как всички наши ранни взаимоотношения влияят на умствената ни структура и че поведението ни се определя от афекти, според Ото Кернберг, или желанието за взаимоотношения, според Алфред Адлер и Роналд Фойербанд. Това означава, че не толкова инстинктите карат детето да пие майчиното мляко, т.е. получава устно удовлетворение, а най-важното за него е връзката с майка му, която включва преди всичко цялостна грижа, топлина и обич. При формирането на тези взаимоотношения, което е много важно, детето не е пасивно, а от самото начало участва активно в изграждането на тези отношения. Когато се подготвях за този доклад, се запитах какво точно ме интересува във връзка със стационарната психотерапия за деца и юноши: § Може би се интересувам от динамиката на голяма група, т.е. в целия отдел; § или натиска на дълбоки регресии и симбиотични нужди върху процесите в голяма група § или най-интересното тук е периодично възникващото много неприятно напрежение поради радикалното разцепление на целия екип; § или може да има сътрудничество и съперничество между отделните групи в отдела; § или може би е въпрос на индивидуални успехи или неуспехи, § и като цяло, благодарение на кого постигаме индивидуални успехи - благодарение на индивидуален терапевт, § или медицински персонал, който олицетворява приемащия и разбиращ външен свят; § или това е обслужващият персонал на отделението, който оправя легла, приготвя храна и почиства всеки ден; § или може би най-важното тук, ръководителят на отдела, олицетворяващ структурата, идеално става мишена както на агресивни, така и на либидни стремежи; § Структурата на отдела може да е най-важна тук, защото дава увереност и благодарение на нея е възможна промяна; § или може да е така в различни супервизионни групи, защото в такива групи се обсъждат конкретните и несъзнателни действия, които се случват по време на терапията в отделението и по този начин стават възможни и започват да се разгръщат различни модели; § учители, които разбират от психотерапия и са получили специални обучение, защото при работа с деца и юноши те облекчават страха, дават смелост и в същото време осигуряват структура;§ семейната психотерапия може да бъде най-важна, защото действа като връзка между семейството и отдела и по този начин създава нови възможности за развитие. Как да разбираме по принцип, че има успехи, как трябва да разбираме успехите. Както можете да видите, има огромен брой въпроси, свързани със стационарната психотерапия. И виждате, че пациентите в отделението се сблъскват с огромен брой различни групи. Основните предпоставки на стационарната психотерапия от гледна точка на дълбинната психология и психодинамиката са следните: Първо, говорим за пациенти, чиито симптоми. са достаНа второ място, говорим за специализирано отделение, в което персоналът изпълнява специфични функции по отношение на пациентите, като освен всички мерки, които се предлагат в отделението, се провежда и индивидуална психотерапия. навън с пациенти. В идеалния случай, след изписването, същият психотерапевт работи с пациента амбулаторно. Основната функция на персонала е да разработи структура и програма, която да улесни организацията на ежедневието в отделението. Говорим за ставане, хранене, учене, работа, терапия и т.н. Освен това всеки член на екипа има определена функция, определена дейност в този екип и в съответствие с нея той взаимодейства с пациента. Има и нормално човешко отношение към пациента. В същото време става възможно да се обърне внимание на контрапреноса. Под контрапренос имам предвид специфичните чувства на възрастните в отделението към въпросния пациент. Че. става ясно по какъв специфичен начин пациентът изгражда отношения с другите по особен, присъщ начин. Този контрапренос трябва да бъде предмет на обсъждане на всички екипни срещи, анализиран и докладван на индивидуалния психотерапевт. А той от своя страна включва колективния контрапренос в психотерапевтичната си работа с пациента. Терапевтът от своя страна казва на екипа какво е важно за подпомагане на пациента. В същото време пациентите от самото начало научават, че терапевтът активно си сътрудничи с всички членове на екипа. В същото време трябва да има достатъчно доверие в екипа, за да може да говори открито за собствените си чувства и контрапренос. Това помага, обогатява, но в същото време крие известна опасност. Факт е, че това сплотява екипа, носи екипен дух, повишава интензивността на работа и удоволствието от работата. Но в същото време очакванията също се увеличават, искате да получите повече удовлетворение от работата и в крайна сметка това може да доведе до преумора. Освен това, ако целите са преувеличени и отделени от пациента, това причинява неудовлетвореност. Информацията, която членовете на екипа получават по време на срещи, им позволява да общуват открито и ясно с пациента и пациентите могат да видят една страна от тях, която може да не е известна на самите членове на екипа. Ако например пациентът се държи неадекватно, той се информира за това и се моли да спре подобно поведение. Подобна терапевтична работа изисква специално обучен и подготвен екип и структура, която включва честни и открити отношения Сега към концепцията за контрапренос. Ото Кернберг включва тук всички емоционални реакции на психотерапевта. Той идентифицира 4 компонента на контрапреноса: 1. Несъзнателен трансфер от страна на терапевта, който се активира от пациента. Например, пациентът напомня на аналитика за собствения си брат.2. Реакцията на пациента към реалността на анализатора. Например, това е първият пациент в практиката или терапевтът се нуждае от получената такса, за да плати наема, а пациентът иска да приключи срещите по-рано от очакваното от терапевта.3. Контрапренос поради реалното състояние на пациента, например, пациентът е мръсен, неподдържан.4. Реални реакции на преноса от страна на клиента, например, пациентът експлоатира аналитика и аналитикът не може да изчака края на срещата За моите по-нататъшни мисли първият тип контрапренос е важен, защото той е този, който е такъв свързано с личността, патологията на пациента и следователно има диагностично и терапевтично значение. При пациент с нарушения в структурата на личността тази динамика на взаимодействие се вижда чрез механизма на проективната идентификация. Положителната идентификация е модел, според който всекидневната комуникация, контрапреносът и процесите, които се случват във връзка с контрапреноса, могат да бъдат разбрани. Томас Огдън идентифицира 3 етапа на проективна идентификация: 1. Пациентът, като проективно отрича, се отървава отнеговите нежелани части, части, които са му неприятни, които той не може да понесе, поставяйки ги в друг човек.2. Пациентът оказва натиск върху другия и го принуждава да изживее това, което се проектира върху него или го принуждава да се идентифицира с това, което получава и в същото време контролира психотерапевта;3. Пациентът получава обратно нов вариант на проектираните си части. Решаващ от гледна точка на терапията е 3-ти етап. Бион и Розелфелд прилагат концепцията за проективна идентификация към явления, свързани с комуникацията и взаимоотношенията. Розенфелд пише в този контекст за индивидуалната психоанализа: „Ако аналитикът е в състояние да задържи в себе си изхвърлените, често хаотични, непоносими мисли и чувства, тогава става възможно да се разбере какво се случва в момента. Това от своя страна позволява на пациента да толерира фантазии и мисли и по този начин да ги направи по-малко непоносими. Точно това се случва непрекъснато в групи, включително и психотерапевтични. А именно, има обмен на афективни състояния на високо или ниско ниво на напрежение. Проекцията се заменя с обратна връзка, дори и да няма реакция като такава. Освен това в безопасна, добре структурирана среда всичко опасно се омекотява и отново се интернализира в модифицирана форма. Екипът интегрира противоречиви и неинтегрирани афекти, отношенията им към себе си и към обекта; на екипните срещи това се анализира и става ясно за екипа. Екипът може да съчувства на пациента и да му отговори, но в същото време не приема напълно приписаните му роли и афекти. Преди да премина към следващата част от теорията, която е точно това, което е време да направя, т.е. За да разгледам процесите, протичащи в групи, искам да разкажа един епизод от практиката на стационарната психотерапия, който е типичен пример по отношение на юношите. Следната случка се случи в болницата, където работех в детско-юношеското отделение. Тогава имаше изключителна ситуация, защото юношите бяха значително повече от девойките. Някои бяха в отделението само от няколко седмици, а повече от половината трябваше бързо да бъдат изписани у дома. От диагностична гледна точка повече от половината са имали нарушения на невротично ниво, а някои, малко, са имали нарушения на ниво гранична организация на личността. Беше средата на юни. Няколко седмици по-рано имаше промени в ръководството на отдела. Управителят, който беше много компетентен и харесван от всички, беше преместен в друг отдел. Част от екипа вече бяха излезли на почивка, а други чакаха най-после да си починат на почивка в началото на юли. Мнозина се чувстваха напълно изтощени. Ученическата ваканция трябваше да започне през юли, така че в следващите дни трябваше да бъдат издадени листове с окончателни оценки. В същото време някои тийнейджъри трябваше да получат много лоши оценки в училищата, в които основно учеха. А това би се отразило зле на бъдещето им. Настроението от началото на юни е много по-агресивно, отколкото обикновено по това време. Периодично е имало нападения срещу обслужващи работници и по-специално срещу една чужденка. В същото време беше невъзможно да се говори за сплотеност нито по отношение на психотерапевтичните групи, нито по отношение на самите юноши. Тези. те като група не направиха творчески предложения към отрасловия парламент и като цяло нямаха единно действие като група. И тогава в края на един много горещ ден, когато всички вече очакваха нещо да се случи, ситуацията излезе извън контрол. Дежурни в този ден са били медицинска сестра и санитар, които поради личните си характеристики не са искали да се отделят от пациентите. Тийнейджърите, предимно мъже, започнали да се държат агресивно, да крещят и да чупят мебели. Възрастните не можаха да ги успокоят. Напротив, те станаха по-агресивни и накрая дори затвориха един пациент в отделението. Този младеж беше винаги с тяхжертва и изкупителна жертва. Сестрата и санитарката били абсолютно безпомощни в създалата се ситуация и повикали старши дежурния лекар. Същевременно е бил и индивидуален психотерапевт на 2ма тийнейджъри от тази бунтовническа група. В това той изпълнява ръководни функции. По това време тийнейджърите за първи път се държали като група – влезли в една от стаите, въоръжени с железен прът и започнали да чупят и трошат всичко там. В същото време единият или другият излизаха от стаята, за да видят какво става там. Когато лекарят пристигна, санитарят и медицинската сестра го предупредиха, че е твърде опасно да влиза в тази стая. Както и да е, той отиде там, поиска да му дадат пръчката и те му я дадоха, дори не му се скараха. Решил да извика лекари от други отделения, за да разрешат ситуацията, но от това положението станало още по-несигурно и започнали взаимни обвинения. И двамата пациенти, които са били на терапия със старшия лекар, са напуснали групата. През нощта се обадиха и на главния лекар, който ръководеше това отделение. Сега възрастните се събраха и избраха следната стратегия: обърнете се към един от тези тийнейджъри, който се открои от групата и всъщност беше лидер. Тази стратегия се оказа успешна. Той беше изолиран пред другите и наказан, ако разгледаме по-подробно тази ситуация, ще видим огромно количество чувства, емоции, контратрансфери от страна на терапевтите и медицинския персонал като цяло. Стационарната психотерапия винаги е терапия на една група от друга група. Още преди да се случат всички тези събития, чувствата, свързани със ситуацията на раздяла, безпомощност и объркване, агресия, чувство на изоставеност и самота, загуба на насоки по отношение на бъдещето, чувство на изтощение и крехкост на границите вече са забележими. От този пример става ясно как е станала проективната идентификация. В този случай това е особено забележимо в посока от групата на терапевтите към групата на пациентите в юношеска възраст. В края на краищата лидерът на отбора беше отведен от отбора само преди 3 седмици и отборът нямаше време да се справи с агресията и тъгата, възникнали в резултат на това. И за да овладеят агресивните прояви, те несъзнателно бяха проектирани в група тийнейджъри и преживявани отвън. В тази ситуация групата терапевти не би могла да действа като контейнер за групата пациенти, т.е. Страховете, възникнали в групата на тийнейджърите, свързани с раздяла, тъга и агресия, не могат да бъдат приети с уверена позиция, разбрани, отслабени и върнати обратно в градивна форма, която вече може да бъде изтърпяна. Група от терапевти вече не може да бъде необходима структура и не може да търпи страх и агресия. Фундаменталните страхове на тийнейджърите, че възрастните няма да могат да понесат разрушителната им агресия и ще ги заплашват, провокират това, което се очаква да се случи. Има тест на границите на отдела, структурата, за да се разбере докъде е необходимо да се стигне, за да се спре агресията, докато се натъква на деструктивност и разрушение. С помощта на проективната идентификация подрастващите контролират групата терапевти и естествено отвръщат с още повече агресия с по-голяма сила. Контрапреносът сред терапевтите също е свързан с раздялата с мениджъра и с реалната ситуация на изтощение на работното място. За терапевтичното лечение на проективната идентификация, следните съображения също са важни. В допълнение към контрапреноса, терапевтът получава информация за пациента от вербалното съобщение за субективното преживяване и невербалното поведение на пациента. Ако вербалното послание е на преден план, тогава проективната идентификация е по-малко очевидна и по-трудна за разпознаване. Въпреки това би било по-лесно за тълкуване, ако запазихме личната си свобода и не бяхме толкова притеснени от собствените си реакции на контрапренос. Ако взаимодействието е основното, тогава проективната идентификация е по-лесна за разпознаване, но по-трудна за тълкуване. Тук е важно да се прави разлика между възприеманото и изговореното и съпътстващия афект. Тъй като по-сериознителичностни разстройства, толкова по-висок е делът на невербалното поведение в комуникацията и точно в тези случаи принципът на идентификация се оказва защитен механизъм, който позволява на пациента да стабилизира нестабилен баланс и който може да бъде диагностициран само в междуличностно взаимодействие. Сега стигаме до описанието на процесите в групи и етапи на развитие. Какви процеси са налице тук, които са важни за стационарната психотерапия? Уилфрид Бион предлага модел на групова психоанализа, който е важен за описание на процесите в група и следователно е много ценен. Но за съжаление, на практика това е по-малко полезно. Bion изхожда от факта, че всяка група е на 2 нива, които проникват едно в друго. Първо, това е работна група, която е функционално структурирана, има цел, способна е да се учи и в която целта на всеки член на групата съвпада с целта на цялата група. Този аспект на групата може да се сравни със съзнателното аз на човек. Второ, нивото на основните допускания, а именно зависимост, битка и бягство и сдвояване. Всичко това са регресивни защитни механизми. Това ниво е по-малко ориентирано към реалността, импулсивно и се проявява в активност. Може да се сравни с ирационалните и несъзнателни части на личността, които изпълняват съзнателни функции в работата на групата. Тези специални желания на групата могат да бъдат открити и в двата вида групи и не се ограничават само до рамката на груповата терапия. Първото основно предположение на Бион е зависимостта. За началния етап на всяка група е характерно зависимото поведение. Членовете на групата знаят какво се очаква от тях, опитват се да прикрият страховете си, като се държат като деца, държат се така, сякаш нямат влияние върху случващото се в групата и очакват магическа намеса от лидера, мислейки, че той знае точно за какво говорим тук. Също така в групата има страх от загуба на индивидуалност поради желанието за симбиотична връзка. Лидерът е идеализиран в началото, но тъй като е принуден да осуети исканията за грижа и увереност, възниква агресия, която първоначално се отрича. Ако лидерът все още отказва да изпълни желанията, тогава групата избира друг. Най-често това е човек с нарцистични черти, вид човек, който позволява на зависимостта да продължи. Второто основно предположение - Fight-flight - ние считаме за противоположно на пристрастяването. Възникналата агресия към лидер, който отказва да изпълнява желания, се оказва твърде опасна, раздвоява се и се проектира навътре. Те могат да бъдат изместени към жертвата, т.е. на изкупителна жертва. Това се случи в групата, за която говорих. Или могат да бъдат насочени към преследвач извън групата, разделени. В нашия случай това се случи, когато тийнейджъри нападнаха първо един служител, а след това санитар и медицинска сестра. Групата се опитва да преодолее лидера, но в същото време се опитва да го предпази от победа. Възникват взаимни контроли и разделяне. Като заместител на лидера на този етап групата избира лидер, обикновено с явни параноични черти. Но поради агресивни чувства има страх, че положителен обект - майка или лидер на група - може да бъде унищожен. След това има чувство за вина пред обекта, върху който е извършена атаката и желание да се уреди всичко. В нашия пример казах, че някои тийнейджъри периодично напускат стаята, за да видят какво се случва, а 2-ма тийнейджъри, пациенти на присъстващия лекар, след това напълно напускат групата. Групата постепенно научава, че тяхната агресия не води до разпадане на групата. В нашия случай се случи дори обратното; групата се събра. Лидерът на групата не е унищожен и групата не е унищожена. Членовете на групата, след като са проектирали омраза и агресия върху лидера на групата и той е останал неунищожен, сега те могат да интрожират нещо цяло, което не е унищожено. Пациентите в нашата история са правитози етап на развитие. Борбата срещу лидера, или в нашия случай срещу лидерите, беше придружена от избора на лидер със силни параноични черти, същият този чужденец, който всъщност никога не е бил приближаван преди. Проверката дали групата ще се разпадне или лидерът ще бъде унищожен беше проблем за тийнейджърите. Изглежда, че и двете групи са имали много размити граници на този етап. Но тъй като медицинският персонал привлича все повече и повече хора извън своята група, те все пак успяват да възстановят статута си на неразрушим. В същото време самите служители с помощта на проектирана агресия тестваха стабилността на групата и търсеха нейните граници. Много бързо започва търсенето на изгубения лидер, който би определил границите на групата. Това търсене приключва едва когато дойде главният лекар. Третото основно предположение е сдвояването. Нека да преминем към различните концепции и гледни точки за стационарната психотерапия. В центъра на дискусията за стационарната психотерапия е връзката или интеграцията на реалното и терапевтичното пространство и функцията на директора. Казано по-просто, действието в реално социално пространство означава изясняване на външни детайли. Например спазване на дневния режим, правилата за напускане на територията и т.н. Конфликтите и инстинктите се отработват в терапевтичното пространство. Това разделение съответства на психоанализата от 70-те години на 20 век. Има интегративен модел, в който това разделение на терапевтичен и нетерапевтичен живот не се среща. Те изискват диференцирана терапевтична връзка. Въпреки факта, че може да има различна теоретична терапевтична ориентация, може да има различно образование, могат да се поставят различни условия и работата може да се извършва в различни условия, в този случай стационарната психотерапия се превръща в задача на всички групи професии. . Всички членове на екипа имат равни права по време на срещата на екипа и се опитват да разберат вътрешния конфликт и дефицити на пациента въз основа на многобройните вариации на контратрансферни и трансферни взаимоотношения, възникващи в отделението. Тази патологична динамика става ясна по време на срещата, разбира се като възстановка на предишни конфликти и дефицити и се използва за терапия. Същинската психотерапевтична работа тук се извършва от екипа. Ако говорим за пациенти с нарушения в областта на взаимоотношенията и в областта на вербалната комуникация, като пациенти с психосоматични разстройства, важно е да се каже, че именно на тези пациенти екипът идеално осигурява защита и помощ. За такива пациенти се създават условия за нови преживявания без необходимост от активни действия, т.е. без изместване в симптом или ново телесно заболяване. В същото време това, което е патологично и свързано с конфликта, се разбира и обработва. При този подход пациентите са интегрирани от самото начало в среда, в която изпитват увереност, сигурност и способности за подкрепа в групова среда. Предпоставка за терапевтичната групова работа е постоянен и открит обмен на наблюдения и опит с пациентите. За това има най-важното правило за екипа: „кажете всичко, което сте преживели в отношенията си с пациента.“ Кнаус отбелязва 2 проблемни области тук. Първо, въпреки че пациентите участват в голямо разнообразие от групови взаимоотношения и групи пациенти са включени във взаимоотношения с група терапевти, моделът все още се фокусира върху отделния пациент. Тези. Груповите процеси се вземат предвид в малка степен. Второ, там, където възниква възможността за интерпретация и възниква необходимостта винаги да се знае какво се случва, няма достатъчно свобода за неотразено спонтанно действие психотерапия с това, напомням, че това бяха най-приложимите модели за практикуване. Сега относно функцията на лидер. При един подход към груповия анализ лидерът е член на друга група. Той е отговорен за ситуацията, за условията. ПриВ този случай той не се позиционира като център на групата. Центърът на групата тук е общата комуникация и промяната трябва да бъде провокирана от самата група. Във всеки отдел винаги има достатъчно групи, които искат да направят нещо ново, да се променят по някакъв начин. Например по такъв начин, че да получат образование, нов опит или да предприемат някакви действия, да организират и провеждат необходимите събития. Този подход предполага доста предпазливо отношение към тълкуването. Тук е много по-важно да слушате, да се адаптирате към групата, т.е. Не е работа на мениджъра да дава разбиране за случващото се. Ако самата група не може да намери решение, задачата на лидера е да помогне на групата да открие причините за това препятствие. Сега нека повдигнем въпроса дали този подход може да се пренесе в ситуацията на стационарна психотерапия. Всъщност лидерите често се сменят и в големи групи. В интегративния модел стремежите на колектива са център на общуване и основна точка за пренос и контрапренос и по този начин изпълняват лидерски функции. Именно от срещата идват решаващите импулси и тук е постоянният тест за желание за слушане и разбиране. На срещата винаги има водач от лекарите и от обслужващия персонал. Ако говорим за терапия на деца и юноши, тогава възниква въпросът: това не изисква ли високо ниво на разбиране на собствения Аз, за ​​разлика от груповия анализ, в подхода, фокусиран върху психоаналитичната динамика на групата, е един лидер центъра на групата. Той е този, който определя първите граници на групата, защитавайки групата от външни влияния и приема агресията за преживяване на всеки член на групата и на цялата група. и го пренася. Благодарение на неговия интерес, любопитство и участие в групата се създава благоприятна среда за всеки член на групата и цялата група да изживее себе си. Нека си припомним, че в нашия пример както група психотерапевти, така и група пациенти търсят лидер. Централната личност, както го нарича Кристофър Атл (?), в началото поема върху себе си множество прехвърляния на различните членове на групата и по този начин служи на членовете на групата като олицетворение на несъзнателните фантазии, които се прехвърлят върху него. По този начин централната личност олицетворява процеса на развитие на идентичността на групата и нейните граници. Лидерът въвежда конструктивна агресия в групата, като се обръща към членовете на групата, задава въпроси, говори за определени неща, включително такива, които преди са били табу, и проявява интерес към всички хора в отдела. Той позволява да се изрази любопитство по негов адрес, дава информация, а също така има определено мнение за събитията, които се случват в групата. Той хвали, критикува, допуска недоволство от случващото се. Той е лесно разпознаваем и разширява нивото на усещане на групата по игрив начин. Разделянето на разрушителната агресия дава на групата защитеното пространство, от което се нуждае. В този модел на групова динамика лидерът на групата е центърът на групата. В аналитичния модел комуникацията между членовете на групата е различна. Това, което е очевидно във всяка стационарна психотерапия е, че директорът, като централна личност на институцията, става по-важен, колкото повече пациенти се опитват да разделят цялото отделение. На първо място, тук имам предвид пациенти с анорексия, които показват очевидни нарцистични черти. Освен това лидерът става по-важен, колкото по-голяма е групата в отдела. Общуването с лидер, който може да приеме много страхове и агресия без конфликти, помага на пациентите и терапевтите да се обединят, което им дава нова възможност за комуникация и размисъл. Третата точка на дискусия относно стационарната психотерапия и персонала се отнася до терапевтичния обхват и нивото на развитие, на което отговаря групата за анализ. Ако говорим за неструктурирана голяма група, тогава няма възможност да се установи контакт с всички. Поради анонимността и големия брой участници възникват трудности и не е възможно да се установи доверие,.