Od autora: Přednáška zazněla na konferenci ve Vitebsku v roce 2005. Gennadij Ivanovič Malejčuk V počáteční fázi práce s klientem, ať už se jedná o terapii nebo poradenství , se psycholog nebo psychoterapeut potýká s problémem, jak mu diagnostikovat aktuální psychický stav. A před diagnostikováním konkrétní formy poruchy je nutné určit úroveň nebo hloubku duševní patologie. Podstatným bodem v této fázi je, ke kterému modelu nemoci se psycholog přikloní, protože na tom budou záviset kritéria zdravotní nemoci používaná v diagnostice Doposud neexistuje ani obecně uznávaný model nemoci definice sdílená všemi. Různorodost definic je podporována existencí mnoha směrů v moderní psychologii. Nejuznávanější je definice navržená Světovou zdravotnickou organizací (WHO), která uvádí, že zdraví není jen nepřítomnost nemoci. Zdraví je stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody jedince, dokonalost těla, vitální spolehlivost a harmonie všech jeho funkcí. Tato definice, přes veškerou svou neurčitost a popisnost, nicméně obsahuje řadu důležitých bodů: 1. Je učiněn pokus poskytnout smysluplnou definici zdraví, a nikoli definici z opačného směru, jak je tomu nejčastěji: „zdraví je nepřítomnost nemoci...“2. Zdraví je považováno za systémový, holistický, komplexní fenomén, který zahrnuje několik úrovní: fyzickou, duševní, sociální Dále jsou zde navržena následující kritéria pro duševní zdraví: • Vědomí a smysl pro kontinuitu, stálost a identitu vlastního fyzického a duševního zdraví. I“ • Smysl stálosti a identity prožitků v podobných situacích • Kritika sebe sama a svých mentálních produktů (činností) a jejich výsledků • Korespondence mentálních reakcí (jejich přiměřenosti) k síle a četnosti vlivů prostředí, sociálním okolnostem; a situace • Schopnost samostatně řídit chování v souladu se společenskými normami, pravidly, zákony • Schopnost plánovat vlastní životní činnost a realizovat ji • Schopnost měnit způsob chování v závislosti na měnících se životních situacích a okolnostech; [2] Je důležité, že mezi uvedenými kritérii jsou jak objektivní, tak subjektivní kritéria týkající se sebepojetí člověka, což umožňuje obrátit se v diagnostice pouze na fenomenologickou metodu k diagnostice úrovně duševních poruch nestačí. Výše uvedená kritéria mohou mít různý stupeň závažnosti a není to jejich přítomnost samy o sobě, ale stupeň jejich závažnosti, který je rozhodující v případě diagnostiky té či oné úrovně duševní patologie nemoc dává důvod ji považovat za: - kauzálně determinovaný proces determinovaný interakcí vnějších a vnitřních - dialektická jednota strukturálních a funkčních změn - systémový a celostní proces, zahrnující všechny úrovně systému - biologickou, sociální, mentální; Zdraví – nemoc v rámci jednorozměrného modelu lze prezentovat jako póly měřítka kontinua. Zdraví |------------------------------------------------ --------| NemocPodle Kontorovy věty je na jedné přímce nekonečný počet bodů. Tato myšlenka nemoci-zdraví předpokládá existenci mezi póly zdraví-nemoci řady přechodných stavů, což je ztělesněno v identifikaci úrovní duševní patologie V moderní domácí psychopatologii se rozlišují tři úrovně hloubky duševních poruch - normální, hraniční poruchy a psychotické úrovně patologie. Normální Hraniční úroveň Psychotická úroveň |-----------|------------------------------|----------------------------- --|Podobný obrázek lze pozorovat v tradicích psychoanalytické diagnostiky. Zde také hovoříme o 3 úrovních – neurotické, hraniční a psychotické [3]. Hraniční neurotická psychotická úroveň |----------------------------|----------------- ---------------|------ ------------------------|Na každé úrovni patologie má svá specifika, která určují: způsoby práce s klientem, rysy interakce s ním, terapeutické vztahy a strategie, vyhlídky a prognózy. Pro stanovení úrovně hloubky klientovy poruchy je nutné vycházet z jasného diagnostického schématu, které zahrnuje určení určitých kritérií pro diagnostiku těchto úrovní. Jako primární diagnózu je důležité určit souřadnice psychotické - nikoli psychotické. protože psychotičtí pacienti zpravidla nejsou zahrnuti do oblasti odborné činnosti psychologa. Psychotické poruchy (psychózy) jsou charakterizovány: • Hrubým rozpadem psychiky – nedostatečností psychických reakcí na procesy, jevy, události, situace • Přítomnost formálních znaků psychózy v klinickém obraze: halucinace, bludy, poruchy vědomí; • Vymizení kritiky – neschopnost porozumět tomu, co se děje, skutečnou situaci a své místo v ní. • Vymizení schopnosti dobrovolně ovládat sebe, své činy, paměť, pozornost, myšlení, chování na základě skutečných potřeb, tužeb; , motivy, životní hodnoty, morálka • Přítomnost nepřiměřené reakce na události, fakta, situace, předměty, lidi a sebe; Nepsychotické poruchy jsou charakterizovány:• přiměřeností mentálních reakcí na realitu v obsahu, ale často nedostatečnou ostrostí v síle a frekvenci;• zachování kritičnosti, ale často přehnané, citlivě vyostřené;• omezení schopnosti regulovat své chování v souladu se zákony psychologie, společnosti, situační závislost psychopatologických projevů [2]. Tato diagnostická kritéria se úspěšně používají v psychiatrii a umožňují rozlišovat mezi hrubou psychopatologií. Jak však víme, hranice mezi normalitou a patologií jsou nejasné; existuje celá oblast přechodných nebo hraničních stavů. Existence takových stavů je zaznamenána v domácí lékařské psychologii a psychiatrii pod pojmem „hraniční duševní poruchy“. Termín „hraniční duševní porucha“ (BPD) je relativní. Používá se pro kombinovaný název mírně vyjádřených poruch, které hraničí se zdravotním stavem a oddělují jej od nemoci. Yu.A. Aleksandrovsky charakterizuje PPR jako zvláštní skupinu patologických projevů, které mají svůj vlastní začátek, dynamiku a výsledek, a identifikuje řadu diagnostických znaků pro odlišení PPR od normálních a patologických stavů. Upozorňuje také, že „...neexistuje souvislá „hranice“ ani mezi zdravotními stavy a hraničními duševními poruchami, ani mezi nimi a psychózami. V praxi existuje mnoho přechodných symptomatických a syndromických útvarů charakteristických pro psychotické i nepsychotické poruchy“ [1; 15]. A zde psychiatrie často není schopna přesně a adekvátně stanovit diagnózu. Použití psychologického přístupu umožňuje provádět jemnější diferenciální diagnostiku Příkladem je strukturní diagnostický systém vyvinutý Kernbergem pro diferenciální diagnostiku neuróz, hraničních poruch a psychóz. Toto schéma je založeno na třech kritériích, jejichž stupeň závažnosti a kvality je diagnostickým ukazatelem hloubky poruchy. Jsou to:• stupeň a kvalita integrace identity;• úroveň a typ dominantních obranných mechanismů;• schopnost testovat realitu. Podle O. KernbergaU neurotického pacienta dosahují všechny diagnostické parametry vysokého stupně vývoje, a to: - identita je integrovaná a diferencovaná - počet obran zahrnuje tzv. zralé obrany nejvyššího řádu: intelektualizace, racionalizace, nahrazení, represe (represe; ), regrese, izolace, moralizace, anulace, vytěsnění, reaktivní formace, reverze, identifikace, odezva, sublimace - klient této úrovně je schopen jasně testovat realitu, vytyčovat hranice mezi jejími vnitřními a vnějšími projevy. Jedním z důležitých kritérií pro odlišení poruch na neurotické úrovni od psychotických poruch je kritičnost vůči bolestivým zážitkům, které se také říká schopnost testovat realitu. Kritika znamená „schopnost odlišit sebe od ne-já, intrapsychické od vnějších zdrojů vnímání a podnětů, stejně jako schopnost realisticky posoudit vlastní emoce, chování a obsah myšlení z hlediska běžných společenských norem“ (O. Kernberg). O. Kernberg považuje tuto vlastnost za důležitou strukturální osobnostní charakteristiku, která je spojena právě se schopností porozumět chování a výrokům druhých v rámci obecně uznávaných norem. Takže například s neurózou, přesněji řečeno s „neurotickou osobní organizací“, zůstává člověk citlivý na sociální normy, navíc se na ně ve většině případů stává přecitlivělý kvůli samotné povaze neurotického konfliktu. Neurotická osobnost si přitom v zásadě zachovává schopnost empatie, soucitu a dokáže správně rozpoznat mimovolní (expresivní) pohyby a záměrné reakce, obvykle spojené s určitými pocity a emočními stavy. Neurotický člověk je však přehnaně fixován na vlastní prožitky a zbývá mu příliš málo osobních zdrojů pro empatický průnik do světa druhého člověka, ačkoliv je schopen empatie. Klienti na této úrovni budou mít navíc integrovaný pocit identity a převahu obrany vyššího řádu. U klientů s psychopatickou strukturou osobnosti, kteří odpovídají „hraniční organizaci osobnosti“ v terminologii O. Kernberga, je v důsledku difuze já narušena schopnost empatie. Právě neschopnost porozumět prožitkům a pocitům druhého člověka vede k častým mezilidským konfliktům a v důsledku toho k sociálnímu nepřizpůsobení. Podle O. Kernberga se to může projevit zejména tím, že představa Druhého u psychopatické osobnosti zůstává nediferencovaná, bez ohledu na dobu trvání interakce (společné soužití či práce). Psychopatičtí jedinci jsou přitom schopni chápat společensky stanovené hranice chování a v případě jejich porušení tak činí vědomě. Se sníženou schopností ovládat vnější projevy emocí si zachovávají vědomí „nezákonnosti“ svého jednání. Mezi obrany, které na této úrovni dominují, patří tzv. primární, nezralé obrany nižšího řádu. Patří sem: izolace, popírání, všemocná kontrola, primitivní idealizace a devalvace, projektivní a introjektivní identifikace, hypochondrie, pasivně-agresivní chování. U těchto klientů však i přes šíření identity zůstává schopnost vnímat realitu nedotčena. U klientů s psychotickou úrovní osobní organizace se všechna tři identifikovaná kritéria vyznačují nízkou kvalitou fungování: identita je rozptýlená, Já a objekt. reprezentace nejsou diferencované, srostlé, schopnost rozlišovat sebe a druhé, vnější a vnitřní realita, fantazie a realita chybí nebo je značně snížena. Obranné mechanismy jsou primitivní (bludná-halucinační projekce, schizoidní fantazie, popření, pokřivení, rozštěpení ega). Schopnost testovat realitu chybí nebo je značně zkreslená. S psychotickou organizací osobnosti, jak schopnostporozumění společenským normám, stejně jako empatické pronikání do vnitřního světa druhého člověka. To se může projevit jako ztráta testování reality, stejně jako zkreslené chápání vnitřních zkušeností druhého člověka. První může být vyjádřen ve spáchání „nevhodného“ jednání při absenci pochopení jejich nedostatečnosti, druhý - v zanedbávání zájmů druhých, vnímání druhých více jako „toto“ než jako „vy“ [6] ústředních kritérií duševního zdraví-nemoc jako v tradičním Stejně tak se v psychoanalytické diagnostice objevuje fenomén identity. Uvažujme o obsahu a specifičnosti tohoto dynamického osobnostního rysu v závislosti na úrovni duševní patologie. Definujme identitu jako zkušenost člověka s identitou se svým „já“. Identita, jako každá dynamická vlastnost člověka, je kontinuum, na jejímž jednom pólu je úplná identita s vlastním „já“, na druhém odcizení od „já“. Identitu lze následně reprezentovat ve formě škály (škály identity) obsahující různé úrovně vyjádření daného dynamického útvaru. Pól identifikovaného nebo „pravého já“ lze vyjádřit ve formě následujících sebezkušeností: „Vím, kdo jsem, přijímám se takový, jaký jsem. Já jsem já". Pól neidentifikovaného neboli „pseudo-Já“ je charakterizován rozptýleným obrazem vlastního Já, až neidentifikací Já jako samostatného systému a závislostí obrazu Já na situaci. I = I |---------------------------------------------- -------------------| I # I Identified I Unidentified I Psychologie se zabývá studiem a popisem zkušeností člověka s identitou I, včetně drobných porušení této identity. Psychiatrie nám poskytuje popisy hrubých porušení identity až po její úplný rozpad ve stavu psychózy, ve kterém se zcela ztrácí smysl „já“. Jako specifické formy poruch identity v psychiatrii jsou identifikovány: depersonalizace, disociativní poruchy, psychogenní amnézie, ambulantní automatismus, Ganserův syndrom, mnohočetné poruchy osobnosti. Podle našeho názoru lze při znalosti kvality identity určit úroveň duševní patologie. Identitu jako dynamickou vlastnost člověka lze považovat za strukturu i za funkci, za proces i za výsledek [4]. Strukturální analýza identity zahrnuje identifikaci strukturálních složek a komplexně integrovaných spojení mezi nimi. Strukturalita a celistvost, dynamika a statičnost – to jsou dialektické vlastnosti identity. Pouze přítomnost jednoho a druhého umožňuje mluvit o existenci pravé identity. Zastavme se podrobněji u prvních dvou (struktura a integrita) a pokusme se identifikovat úrovně a složky identity Ve struktuře identity lze rozlišit následující složky: Sebepojetí neboli obraz Já, koncept sebe Jiný, neboli obraz Jiného. Sebepojetí je systém představ člověka o svém Já a postojích k němu. Pojem Jiný je systém představ člověka o ne-Já, Jiném a vztazích k němu Podobný obraz struktury identity nabízí O. Kernberg. Pomocí termínu „reprezentace“ formuloval pozici o třech strukturálních prvcích Ega: • Sebereprezentace neboli obraz Já, Sebepojetí • Objektová reprezentace, koncept Druhého; , odrážející charakteristiky vztahu Já-Jiný. Sebeprezentace neboli sebeprezentace (podle Kernberga) je pojem, který označuje různé způsoby, kterými jedinec symbolizuje obraz sebe sama, který prožívá (vědomě či nevědomě) a s ním spojené emoce. Objektová reprezentace – kombinuje způsoby, kterými jedinec symbolizuje obraz významného Jiného, ​​který prožívá; Stav ega je koncept, který odráží funkční vztah mezi já a objektem a emocemi s nimi spojenými. Složení těchto afektivních stavů ega (podle Kernberga) určuje centrální pocit identity[7] Vzhledem k tomu, že identita je vlastností vědomí, můžeme v tomto fenoménu předpokládat přítomnost strukturních složek podobných vědomí, a to: kognitivní (znalost vlastního „já“), emocionální (postoj k Já a jeho hodnocení) a. behaviorální (projekce prvních dvou úrovní pro interakci se světem Podle toho můžeme říci, že strukturální složky identity budou mít také odlišné úrovně, tzn. a Sebepojetí a Jiné-pojetí lze uvažovat na kognitivní, emocionální a behaviorální úrovni. Kvalita těchto strukturálních složek Já bude určovat specifičnost identity. Jak Sebepojetí, tak koncept Druhého mohou být v různé míře diferencovány a mají různé stupně integrity a uvědomění. Nediferencované sebepojetí na kognitivní úrovni se projeví tím, že znalosti člověka o sobě budou fragmentární, fragmentární a protichůdné. Postoj k sobě samému bude také nestálý, nestálý, rozporuplný, závislý na názorech druhých lidí. Nediferencované pojetí Druhého znamená, že představy o Druhém budou fragmentární, zatímco hodnocení ostatních bude založeno na polárním typu „dobrý – špatný“, „přítel – nepřítel“ atd. Schematicky si představme kontinuum sebepojetí a konceptu druhého Kontinuum sebepojetí Diferenciace sebepojetí - difúze sebepojetí Integrita sebepojetí - štěpení sebepojetí. Stabilita Sebepojetí - Situační povaha Sebepojetí Objektivní vnímání - Vnímání Já nezaložené na realitě Vysoce rozvinuté seberegulační schopnosti - Špatný rozvoj seberegulačních schopností Kontinuita pojetí Druhého Stálost ve vnímání - Předmět vnímání je rozdělen Dobrá diskriminace Druhého - Rozmazané hranice Jiného Flexibilní regulace blízkosti - Reakce připoutanosti, vzdálenosti a vzdálenosti nebo ambivalence Vnímání druhých založené na realitě - Vnímání druhých nezaložené na realitě Protože identita je ústřední Kritérium duševního zdraví je možné předpokládat, že kontinuum zdraví a nemoci bude určeno kontinuem identity: od vysokého stupně rozvoje identity k nízkému až po odcizení. Kvalitativní rysy identity klienta lze zjistit již v situaci vstupního rozhovoru s klientem, který mu klade otázky o sobě a o ostatních lidech v jeho životě. Takto získané představy o sobě a druhých jsou diagnosticky významné. Pro úroveň normálního duševního zdraví bude sebeobraz člověka: 1. Diferencovaný a holistický. (První dialektický rozpor) („Jsem jiný, jsem ten a ten, ale to všechno jsem Já. Přijímám každého.“) E. Jevtušenko má báseň, která podle nás velmi přesně odráží fenomenologii zralé identity zdravého člověka: „Jsem jiný, jsem přepracovaný a zahálející. Jsem cílevědomý a nevhodný. Jsem celá neslučitelná, nepohodlná. Plachý a arogantní, zlý a laskavý...“;2. Stabilní a flexibilní. (Druhý dialektický rozpor). (Jsem, kdo jsem, vím, kdo jsem a co jsem, ale mohu se změnit, selektivně se přebudovat). Podobné myšlenky budou pozorovány ve vztahu k Druhé osobě (zobecněný obraz Druhého). Neuroticky organizovaná osobnost bude charakterizována neúplnými, rozptýlenými představami o Já. Obecně bude existovat tendence k polárním představám o kvalitách Já jsem dobrý, jsem špatný atd. Sebeobraz takového člověka bude přetížen mnoha introjekty. Kvůli neschopnosti připustit existenci protichůdných představ o sobě v obraze Já se Já stává strnulým a ztrácí schopnost selektivně reagovat na změny prostředí, tedy schopnost kreativně se adaptovat. Pojem Já se bude vyznačovat disociací, díky níž budou některé aspekty kvalit Já nevědomé a nebudou integrovány do holistické představy o Já, chování takového člověka bude monotónní a stereotypní. Sebepřijetí bude přímo závislé na názorech №1, 2004.