От автора: Лекцията е изнесена на конференция във Витебск през 2005 г. Генадий Иванович Малейчук В началния етап на работа с клиент, било то терапия или консултиране , психолог или психотерапевт е изправен пред проблема да диагностицира своето текущо психическо състояние. И преди да се диагностицира конкретна форма на разстройство, става необходимо да се определи нивото или дълбочината на психичната патология. Съществен момент на този етап е към кой модел здраве-заболяване се придържа психологът, тъй като от това ще зависят критериите за здраве-заболяване, използвани при диагностиката. Досега няма нито общоприет модел здраве-заболяване, нито a определение, споделяно от всички. Разнообразието от дефиниции се подкрепя от съществуването на множество направления в съвременната психология, като най-признатата е дефиницията, предложена от Световната здравна организация (СЗО), която гласи, че здравето не е просто липса на болест. Здравето е състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие на индивида, съвършенство на тялото, жизнена надеждност и хармония на всички негови функции. Тази дефиниция, въпреки цялата си несигурност и описателност, все пак съдържа редица важни точки: 1. Прави се опит да се даде съдържателна дефиниция на здравето, а не дефиниция от обратното, както най-често се случва: „здравето е липса на болест...”2. Здравето се разглежда като системен, холистичен, комплексен феномен, който включва няколко нива: физическо, психическо, социално. Тук се предлагат и следните критерии за психично здраве: • Осъзнаване и усещане за непрекъснатост, постоянство и идентичност на физическото и психическото. • Чувство за постоянство и идентичност на преживяванията в подобни ситуации; и ситуации • Способността да се управлява собственото поведение в съответствие със социалните норми, правила, закони • Способността да се планира собствената жизнена дейност • Способността да се променя начинът на поведение в зависимост от променящите се житейски ситуации и обстоятелства [2] Важно е, че сред изброените критерии има както обективни критерии, така и субективни, свързани със самовъзприятието на човека, което позволява да се обърнем към феноменологичния метод в диагностиката, но познаването само на критериите за норма не е достатъчно за диагностициране на нивото на психични разстройства. Горните критерии могат да бъдат с различна степен на тежест и не самото им наличие, а степента на тяхната тежест е определяща при диагностицирането на едно или друго ниво на психична патология болестта дава основание да се разглежда като: - причинно обусловен процес, обусловен от взаимодействието на външно и вътрешно - диалектическо единство на структурни и функционални изменения - системен и цялостен процес, обхващащ всички нива на системата - биологично, социално, психично; Здравето - болестта в рамките на едномерен модел може да се представи като полюси на непрекъсната скала. Здраве |------------------------------------------------ --------| Болест Според теоремата на Контор има безкраен брой точки на една права линия. Тази идея за здраве-болест предполага наличието между полюсите здраве-болест на редица междинни състояния, което е въплътено в идентифицирането на нивата на психична патология. В съвременната вътрешна психопатология се разграничават три нива на дълбочина на психичните разстройства - нормални, гранични разстройства и психотични нива на патология. Нормално гранично ниво Психотично ниво |-----------|------------------------------|---------------------------------- - --|Подобна картина може да се наблюдава и в традициите на психоаналитичната диагностика. Тук също говорим за 3 нива, съответно – невротично, гранично и психотично [3]. Невротично гранично Психотично ниво |-----------------------------------|---------------- ---------------|------ ------------------------|На всяко ниво патологията има свои специфики, които определят: начини на работа с клиента, особености на взаимодействие с него, терапевтични взаимоотношения и стратегии, перспективи и прогнози. За да се определи нивото на дълбочина на разстройството на клиента, е необходимо да се основава на ясна диагностична схема, която включва идентифициране на определени критерии за диагностициране на тези нива. Като първична диагноза е важно да се определят координатите психотично - не психотично. тъй като психотичните пациенти по правило не са включени в областта на професионалната дейност на психолога. Психотичните разстройства (психози) се характеризират с: • Грубо разпадане на психиката - неадекватност на психичните реакции към процеси, явления, събития, ситуации • Наличие в клиничната картина на формални признаци на психоза: халюцинации, заблуди, нарушения на съзнанието. • Изчезване на критиката - невъзможност за разбиране на случващото се, реалната ситуация и своето място в нея • Изчезване на способността за доброволен контрол върху себе си, своите действия, памет, внимание, мислене, поведение, въз основа на реални нужди, желания; , мотиви, житейски ценности, морал • Наличие на неадекватна реакция към събития, факти, ситуации, обекти, хора и себе си. Непсихотичните разстройства се характеризират с:• Адекватност на психичните реакции към реалността по съдържание, но често с недостатъчна острота по сила и честота;• Запазване на критичността, но често преувеличена, чувствително изострена;• Ограничаване на способността за регулиране на поведението в съотв. със законите на психологията, обществото, ситуационната зависимост на психопатологичните прояви [2]. Тези диагностични критерии се използват успешно в психиатрията и правят възможно разграничаването на грубата психопатология. Въпреки това, както знаем, границите между нормалността и патологията са неясни; има цяла област на преходни или гранични състояния. Наличието на такива състояния се записва в домашната медицинска психология и психиатрия под термина „гранични психични разстройства“. Терминът „гранично психично разстройство“ (BPD) е относителен. Използва се за комбинирано наименование на слабо изразени нарушения, които граничат със здравословното състояние и го отделят от болестта. Ю.А. Александровски характеризира PPR като специална група патологични прояви, които имат свое начало, динамика и изход и идентифицира редица диагностични признаци за разграничаване на PPR от нормални и патологични състояния. Той също така посочва, че „... няма непрекъсната „граница“ нито между здравословните състояния и граничните психични разстройства, нито между тях и психозите. На практика има много преходни симптоматични и синдромни образувания, характерни както за психотични, така и за непсихотични разстройства” [1; 15]. И тук психиатрията често не винаги може точно и адекватно да постави диагноза. Използването на психологически подход дава възможност за извършване на по-фина диференциална диагностика. Пример за това е структурната диагностична система, разработена от Кернберг за диференциална диагноза на неврози, гранични разстройства и психози. Тази схема се основава на три критерия, степента на тежест и качество на които е диагностичен показател за дълбочината на разстройството. Те са следните:• степента и качеството на интеграция на идентичността;• нивото и вида на доминиращите защитни механизми;• способността за тестване на реалността. Според О. Кернберг,При невротичния пациент всички диагностични параметри достигат високо ниво на развитие, а именно: - идентичността е интегрирана и диференцирана - броят на защитите включва така наречените зрели защити от най-висок порядък: интелектуализация, рационализация, заместване, изтласкване (репресия; ), регресия, изолация, морализиране, анулиране, изместване, реактивно формиране, връщане, идентификация, отговор, сублимация - клиентът на това ниво е в състояние ясно да тества реалността, да очертае граници между нейните вътрешни и външни прояви. Един от важните критерии за разграничаване на разстройствата на невротично ниво от психотичните разстройства е критичността към собствените болезнени преживявания, която също се нарича способност за тестване на реалността. Критичността означава „способността да се разграничава себе си от не-аз, интрапсихичното от външни източници на възприятия и стимули, както и способността реалистично да се оценяват собствените емоции, поведение и съдържанието на мисленето от гледна точка на обикновените социални норми“ (О. Кернберг). О. Кернберг смята това качество за важна структурна личностна характеристика, която се свързва именно със способността да се разбира поведението и изявленията на другите в рамките на общоприетите норми. Така например при невроза, по-точно при „невротична личностна организация“, човек остава чувствителен към социалните норми, освен това в повечето случаи става свръхчувствителен към тях поради самата природа на невротичния конфликт. В същото време невротичната личност по принцип запазва способността за емпатия, състрадание и е в състояние правилно да разпознава неволни (експресивни) движения и умишлени реакции, обикновено свързани с определени чувства и емоционални състояния. Въпреки това, невротичният човек е прекалено фиксиран върху собствените си преживявания и има твърде малко лични ресурси за емпатично проникване в света на друг човек, въпреки че е способен на емпатия. В допълнение, клиентите на това ниво ще имат интегрирано чувство за идентичност и преобладаване на защити от по-висок ред. За клиенти с психопатична структура на личността, които съответстват на „граничната организация на личността“ в терминологията на О. Кернберг, поради дифузността на себе си, способността за съпричастност е нарушена. Именно неспособността да се разберат преживяванията и чувствата на друг човек води до чести междуличностни конфликти и съответно до социална дезадаптация. Според О. Кернберг това може да се прояви по-специално във факта, че идеята за Другия в психопатична личност остава недиференцирана, независимо от продължителността на взаимодействието (съвместен живот или работа). В същото време психопатичните индивиди са в състояние да разберат социално установените граници на поведение и, ако те бъдат нарушени, те го правят съзнателно. Имайки намалена способност да контролират външното проявление на емоциите, те запазват съзнанието за „незаконността“ на своите действия, които доминират на това ниво, включват така наречените първични, незрели защити от по-нисък ред. Те включват: изолация, отричане, всемогъщ контрол, примитивна идеализация и девалвация, проективна и интроективна идентификация, хипохондрия, пасивно-агресивно поведение. Въпреки това, при тези клиенти, въпреки дифузията на идентичността, способността за усещане на реалността остава непокътната. При клиенти с психотично ниво на личностна организация и трите идентифицирани критерия се характеризират с ниско качество на функциониране: идентичността е дифузна, Аз и обект-. представите не са диференцирани, слети, способността за разграничаване на себе си и друг, външна и вътрешна реалност, фантазия и реалност липсват или са силно намалени. Защитните механизми са примитивни (налудно-халюцинаторна проекция, шизоидна фантазия, отричане, изкривяване, разцепване на егото). Способността за тестване на реалността липсва или е силно изкривена. С психотична организация на личността, както способността даразбиране на социалните норми, както и емпатично проникване във вътрешния свят на друг човек. Това може да се прояви като загуба на тестване на реалността, както и изкривено разбиране на вътрешните преживявания на другия човек. Първият може да се изрази в извършването на „неподходящи“ действия при липса на разбиране за тяхната неадекватност, вторият - в пренебрегване на интересите на другите, възприемайки другите повече като „това“, отколкото като „ти“ [6]. на централните критерии за психично здраве-болест като в традиционната. По същия начин в психоаналитичната диагностика се появява феноменът на идентичността. Нека разгледаме съдържанието и спецификата на тази динамична черта на личността в зависимост от нивото на психична патология. Нека дефинираме идентичността като опит на човек за идентичност с неговото „Аз“. Идентичността, като всяко динамично свойство на човек, е континуум, на единия полюс на който е пълното тъждественост със своето „аз“, на другия – отчуждението от „аз“. Следователно идентичността може да бъде представена под формата на скала (скала на идентичност), съдържаща различни нива на изразяване на дадена динамична формация. Полюсът на идентифицираното или „истинското аз“ може да бъде изразен под формата на следните собствени преживявания: „Знам кой съм, приемам се такъв, какъвто съм. Аз съм себе си". Полюсът на неидентифицираното или „псевдо-Аз“ се характеризира с дифузен образ на себе си, до неидентифицирането на Аза като отделна система и зависимостта на образа на Аза от ситуацията. аз = аз |---------------------------------------------------- ------------------| Аз # Идентифициран Аз Неидентифициран Аз Психологията се занимава с изучаването и описанието на преживяванията на човек относно идентичността на Аз, включително незначителни нарушения на тази идентичност. Психиатрията ни дава описания на груби нарушения на идентичността, до пълното й разпадане в състояние на психоза, при което чувството за „аз“ е напълно изгубено. Като специфични форми на разстройства на идентичността в психиатрията се идентифицират: деперсонализация, дисоциативни разстройства, психогенна амнезия, амбулаторен автоматизъм, синдром на Ganser, множествени личностни разстройства. Според нас, знаейки качеството на идентичността, може да се определи нивото на психична патология. Идентичността като динамично свойство на личността може да се разглежда като структура и като функция, като процес и като резултат [4]. Структурният анализ на идентичността включва идентифициране на структурни компоненти и сложно интегрирани връзки между тях. Структурност и цялостност, динамичност и статичност – това са диалектическите свойства на идентичността. Само наличието на едното и на другото позволява да се говори за съществуването на истинска идентичност. Нека се спрем по-подробно на първите две (структура и интегритет) и се опитаме да идентифицираме нивата и компонентите на идентичността В структурата на идентичността могат да бъдат разграничени следните компоненти: Аз-концепция или образ на себе си, концепция за Друг, или образ на Другия. Аз-концепцията е система от представи на човек за неговото Аз и отношение към него. Концепцията за Другия е система от представи на човек за не-Аз, Другия и отношенията с него. Подобна картина на структурата на идентичността предлага О. Кернберг. Използвайки термина „репрезентация“, той формулира позиция относно три структурни елемента на Егото: • Саморепрезентация или образ на Аза, Аз-концепция; , отразяващи характеристиките на връзката Аз-Други. Самопредставянето или самопредставянето (според Кернберг) е концепция, която се отнася до различните начини, по които индивидът символизира образа на себе си, който изпитва (съзнателно или несъзнателно) и емоциите, свързани с него. Обектно представяне – съчетава начините, по които индивидът символизира образа на значим Друг, който преживява; Его състоянието е концепция, която отразява функционалната връзка между себе си и обекта и емоциите, свързани с тях. Съставът на тези афективни его състояния (според Кернберг) определя централното чувство за идентичност[7] Тъй като идентичността е свойство на съзнанието, можем да приемем наличието в този феномен на структурни компоненти, подобни на съзнанието, а именно: когнитивни (знание за своето „Аз“), емоционални (отношение към Аза и неговата оценка) и поведенчески (проекция на първите две нива за взаимодействие със света) Съответно можем да кажем, че структурните компоненти на идентичността също ще имат различни нива, т.е. и Аз-концепцията и Другата концепция могат да се разглеждат на когнитивно, емоционално и поведенческо ниво. Качеството на тези структурни компоненти на Аза ще определи спецификата на идентичността. Както Аз-концепцията, така и концепцията за Другия могат да бъдат диференцирани в различна степен и да имат различна степен на интегритет и осъзнатост. Недиференцираната концепция за себе си на когнитивно ниво ще се прояви във факта, че знанията на човек за себе си ще бъдат фрагментарни, фрагментарни и противоречиви. Отношението към себе си също ще бъде нестабилно, нестабилно, противоречиво, зависимо от мнението на други хора. Недиференцираната концепция за Другия означава, че представите за Другия ще бъдат фрагментарни, а оценката за другите ще се базира на полярния тип „добър – лош“, „приятел – враг“ и др. Нека представим схематично континуума на Аз-концепцията и концепцията за Другия Континуум на Аз-концепцията. Диференциация на Аз-концепцията - Дифузия на Аз-концепцията. Стабилност на Аз-концепцията - Ситуационен характер на Аз-концепцията Обективно възприятие - Възприемането на Аза не се основава на реалността Силно развити умения за саморегулация - Слабо развитие на уменията за саморегулация Континуум на концепцията за Другия Постоянство във възприятието - Обектът на възприемане е разделен. Добра дискриминация на Другия - Размити граници на Другия. Гъвкава регулация на близостта - Реакции на привързаност, дистанция и дистанция или амбивалентност. Възприятия на Други, основани на реалността - Възприятия на Други, които не са базирани на реалността Тъй като идентичността е централната като критерий за психично здраве е възможно да се приеме, че континуумът здраве-болест ще се определя от континуум на идентичност: от високо ниво на развитие на идентичност до ниско, до отчуждение. Качествените характеристики на идентичността на клиента могат да бъдат определени още в ситуацията на първоначалното интервю с него, задавайки му въпроси за себе си и за други хора в живота му. Получените по този начин представи за себе си и другите са диагностично значими. За нивото на нормално психично здраве представата за себе си на човек ще бъде: 1. Диференцирана и холистична. (Първо диалектическо противоречие) („Аз съм различен, аз съм този и онзи, но всичко това съм Аз. Приемам всички.“) Е. Евтушенко има стихотворение, което според нас много точно отразява феноменологията на зрялата идентичност на здравия човек: „Аз съм различен, аз съм преуморен и празен. Аз съм целеустремен и неподходящ. Всичко ми е несъвместимо, неудобно. Срамежлив и арогантен, зъл и мил...”;2. Стабилен и гъвкав. (Второ диалектическо противоречие). (Аз съм това, което съм, знам кой съм и какво съм, но мога да се променя, избирателно да се преустроя). Подобни идеи ще се наблюдават във връзка с Другия човек (обобщения образ на Другия). Невротично организираната личност ще се характеризира с непълни, дифузни представи за Аза като цяло ще има тенденция към полярни идеи за качествата на Аза „Аз съм добър, аз съм лош и т.н. Представата за себе си на такъв човек ще бъде претоварена с много интроекти. Поради невъзможността да се допусне съществуването на противоречиви представи за себе си в образа на Аза, Азът става твърд и губи способността си да реагира избирателно на промените в околната среда, тоест способността за творческа адаптация. Концепцията за Аза ще се характеризира с дисоциация, поради което някои аспекти на качествата на Аза ще бъдат несъзнавани и не са интегрирани в холистична представа за Аза. Поведението на такъв човек ще бъде монотонно и стереотипно. Самоприемането ще зависи пряко от мненията №1, 2004.